REMISTESI UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A - bula do profissional da saúde

Cada frasco-ampola contém: cloridrato de remifentanila­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­.............­... 2,194 mg

equivalente a 2 mg de remifentanila

Excipientes: glicina, ácido clorídrico, água para injetáveis.

REMISTESI é indicado como agente analgésico na indução e/ou manutenção da anestesia geral durante procedimentos cirúrgicos, entre eles a cirurgia cardíaca. É indicado também na continuação da analgesia durante o período pós-operatório imediato, sob estrito controle, e durante a transição para a analgesia de longa duração.

REMISTESI é igualmente indicado para promover analgesia e sedação em pacientes ventilados mecanicamente em unidade de terapia intensiva.

2. resultados de eficácia

Cloridrato de remifentanila mostrou ser eficaz na sedação analgésica e bem tolerado, apresentando semelhança de efeitos adversos em comparação aos hipnóticos.1

Cloridrato de remifentanila mostrou-se também eficaz na prevenção do aumento da pressão arterial média (sem efeitos adversos como a bradicardia).2

Cloridrato de remifentanila, em associação com hipnóticos, reduz de forma significativa o tempo de ventilação mecânica.3 Clo­ridrato de remifentanila é eficaz no controle da dor pós-operatória depois de extubação orotraqueal e não causa comprometimento respiratório.4

A infusão contínua de cloridrato de remifentanila é efetiva no controle da dor em pacientes extubados, após cirurgia cardíaca, sem resultar em complicações respiratórias.4

1. KARABINIS, A. et al. Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial [ISRCTN50308308]. Crit Care, 8(4): R268–80, 2004.

2. WIEL, E. et al. Comparison of remifentanil and alfentanil during anaesthesia for patients undergoing direct laryngoscopy without intubation. Br J Anaesth, 91(3):421–3, 2003.

3. MUELLEJANS, B. et al. Sedation in the intensive care unit with remifentanil/pro­pofol versus midazolam/fentanyl: a randomised, open-label, pharmacoeconomic trial. Crit Care, 10(3): R91, 2006.

4. STEINLECHNER, B. et al. Postoperative analgesia with remifentanil in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg, 100(5): 1230–5, 2005.

3. características farmacológicas

Grupo farmacoterapêutico: Anestésicos opioides

Mecanismo de Ação

A remifentanila é um agonista g-opioide seletivo de início rápido de ação e duração de ação muito curta. A atividade g- opioide é antagonizada por antagonistas de opioides, como a naloxona.

Testes de histamina feitos em pacientes e em voluntários normais demonstraram não haver elevação dessa substância após a administração de remifentanila em bolus de até 30 gg/kg.

Em toda a faixa de doses recomendadas, as concentrações plasmáticas de REMISTESI são proporcionais à dose utilizada. Para cada aumento de 0,1 gg/kg/min na velocidade de infusão, a concentração plasmática da remifentanila aumenta em 2,5 ng/mL.

O volume de distribuição central é de 100 mL/kg, enquanto o volume de distribuição no estado de equilíbrio é de 350 mL/kg.

A remifentanila liga-se às proteínas plasmáticas em aproximadamen­te 70%.

Opioide metabolizado por esterases, a remifentanila é suscetível à metabolização por esterases não específicas do sangue e dos tecidos. O metabolismo dessa droga resulta na formação de um metabólito ácido carboxílico essencialmente inativo (4.600 vezes menos potente que a droga-mãe), cuja meia-vida em adultos é de 2 horas.

Aproximadamente 95% de remifentanila é excretada na urina na forma desse metabólito. Essa droga não é um substrato da colinesterase plasmática.

Após a administração das doses recomendadas, a meia vida biológica efetiva de REMISTESI é de 3 a 10 minutos. O clearance médio desse fármaco em adultos jovens sadios é de 40 mL/kg/min.

O clearance da remifentanila se reduz em até 20% durante o bypass cardiovascular hipotérmico (28°C). A diminuição da temperatura corporal também reduz o clearance em 3% por grau Celsius.

A rápida recuperação da sedação e da analgesia induzidas pela remifentanila não é afetada pelo status renal. A farmacocinética da remifentanila não é significantemente alterada em pacientes com diferentes graus de insuficiência renal, mesmo após a administração do fármaco por até três dias em unidade de terapia intensiva.

O clearance do metabólito ácido carboxílico é reduzido nos pacientes com disfunção renal. Nos pacientes internados em UTI com disfunção renal de moderada a grave, a concentração do metabólito ácido carboxílico pode exceder 250 vezes o nível da remifentanila no estado de equilíbrio em alguns pacientes. Dados clínicos demonstraram que o acúmulo do metabólito não resulta em efeitos clinicamente relevantes dos g-opioides nem mesmo após a administração de infusões de remifentanila por até três dias nesses pacientes.

Não existem evidências de que a remifentanila seja eliminada durante da hemodiálise. O metabólito ácido carboxílico, por outro lado, é extraído na hemodiálise (30% no mínimo).

A farmacocinética da remifentanila não se altera em pacientes com insuficiência hepática severa que aguardam transplante, ou durante a fase anepática do transplante de fígado). Os pacientes com insuficiência hepática severa podem ser um pouco mais sensíveis ao efeito depressor respiratório da remifentanila. Esses pacientes devem ser monitorados de perto, ajustando-se a dose do anestésico a suas necessidades individuais.

Em pacientes pediátricos de 5 dias a 17 anos de idade, o clearance médio e o volume de distribuição no estado de equilíbrio da remifentanila aumentam nas crianças mais jovens e diminuem nos adolescentes sadios de 17 anos. A meia-vida do fármaco não é significativamente diferente nos neonatos, e isso sugere que as alterações do efeito analgésico após as mudanças de velocidade de infusão devem ser rápidas e similares às observadas em adultos jovens sadios. A farmacocinética do metabólito ácido carboxílico em pacientes pediátricos de 2 a 17 anos de idade é similar à observada em adultos após a correção das diferenças de peso corporal.

O clearance da remifentanila se reduz levemente (cerca de 25%) nos pacientes idosos (maiores de 65 anos) em comparação aos mais jovens. A atividade farmacodinâmica desse anestésico aumenta com a idade.

Os pacientes idosos apresentam CE50 (concentração efetiva de 50%) da remifentanila para a formação de ondas delta no eletroencefalograma 50% menor que a dos pacientes mais jovens; portanto, a dose inicial de remifentanila deve ser reduzida em 50% nesses pacientes e depois ajustada cuidadosamente a suas necessidades individuais.

Em um ensaio clínico realizado com seres humanos, verificou-se que a concentração da remifentanila no sangue fetal atingia aproximadamente 50% da concentração desse anestésico no sangue materno. A relação da concentração arteriovenosa fetal da remifentanila foi de cerca de 30%, o que sugere a ocorrência de metabolização da droga pelo recém-nascido.

4. contraindicações

Como a glicina é utilizada em sua formulação, não se deve administrar REMISTESI por via epidural nem intratecal.

REMISTESI é contraindicado para pacientes com conhecida hipersensibilidade a qualquer componente da formulação ou a outro análogo de fentanil.

REMISTESI somente deve ser utilizado em mulheres grávidas quando, a critério médico, os benefícios potenciais para a mãe superarem os possíveis riscos para o feto.

Lactação

Não é conhecido se a remifentanila é excretada no leite materno. Contudo, uma vez que análogos da fentanila são excretados no leite materno e que o material derivado da remifentanila foi encontrado no leite de ratas tratadas com a droga, deve haver cautela na administração de REMISTESI a mulheres que estejam amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

5. advertências e precauções

REMISTESI deve ser administrado somente com equipamentos de monitorização e suporte da função respiratória e cardiovascular e por pessoas treinadas no uso dos agentes anestésicos e no reconhecimento e gerenciamento das reações adversas esperadas de opioides potentes, incluindo ressuscitação respiratória e cardíaca. Esse treinamento deve abranger o estabelecimento e a manutenção de abertura das vias respiratórias e de ventilação assistida.

Como ocorre com todos os opioides, não se recomenda o uso de REMISTESI como agente único na anestesia geral.

Pacientes com hipersensibilidade conhecida a opioides de diferentes classes podem apresentar reação após a administração de REMISTESI. Recomenda-se cautela antes do uso de remifentanila nesses pacientes (ver item “4. Contraindicações”).

Mesmo com o uso de doses recomendadas, pode ocorrer rigidez muscular. Como acontece com outros opioides, a incidência de rigidez muscular está relacionada com a dose e a velocidade de aplicação. Assim, a administração na forma de bolus deve ter duração de no mínimo 30 segundos.

A rigidez muscular induzida pela remifentanila deve ser tratada com medidas de suporte adequadas, de acordo com a condição clínica do paciente. Deve-se tratar o excesso de rigidez muscular durante a indução da anestesia com a administração de um bloqueador neuromuscular e/ou de agentes hipnóticos adicionais. A rigidez muscular causada pelo uso da remifentanila como analgésico pode ser tratada com a interrupção ou a diminuição da velocidade de aplicação da droga. A resolução da rigidez muscular ocorre alguns minutos após a descontinuação da infusão.

Uma alternativa possível é a administração de um antagonista opioide. Isso, entretanto, pode reverter ou atenuar o efeito analgésico da remifentanila.

Como ocorre com todos os opioides potentes, a analgesia profunda é acompanhada de depressão respiratória marcante. Por isso, deve-se administrar remifentanila somente em locais onde haja disponibilidade de equipamentos de monitorização e tratamento da depressão respiratória. A ocorrência dessa condição deve ser tratada adequadamente, inclusive com redução da velocidade de infusão (50%) ou descontinuação temporária da infusão. Ao contrário de outros análogos da fentanila, a remifentanila não causa depressão respiratória recorrente ou tardia nem mesmo após administração prolongada. Entretanto, como muitos fatores podem afetar a recuperação pós-operatória, é importante que o paciente recupere plenamente a consciência e a respiração espontânea adequada antes de deixar a sala de recuperação.

A hipotensão e a bradicardia (ver item “9. Reações Adversas”) podem ser controladas com a redução da velocidade de infusão de REMISTESI , da dose dos anestésicos concomitantes ou com a administração intravenosa de líquidos e de drogas vasopressoras ou anticolinérgicas, conforme apropriado.

Os pacientes debilitados, hipovolêmicos e idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos cardiovasculares da remifentanila.

Devido à cessação rápida da ação de REMISTESI, não haverá atividade opioide residual dentro de 5 a 10 minutos após a descontinuação da administração. Aos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos nos quais se espera a ocorrência de dor pós-operatória, deve-se administrar analgésicos antes ou imediatamente após a descontinuação de REMISTESI. Deve-se também esperar o tempo necessário para que os analgésicos de longa duração atinjam o efeito máximo. A escolha do analgésico deve adequar-se ao procedimento cirúrgico e ao nível de cuidados pós-operatórios.

Não houve relatos frequentes de sintomas como taquicardia, hipertensão e agitação com a interrupção abrupta do tratamento, particularmente após a administração prolongada de remifentanila. Quando tais sintomas foram relatados, a reintrodução e diminuição da infusão foram benéficas.

Uma quantidade de REMISTESI pode permanecer na linha IV e/ou na cânula do equipo de infusão em volume suficiente para provocar depressão respiratória, apneia e/ou rigidez muscular se a linha for utilizada para a introdução de fluidos intravenosos ou outras drogas. Pode-se evitar o problema pela infusão de REMISTESI através de uma linha de fluxo rápido ou exclusiva, que fica isenta de resíduos da droga, ou removendo-se o dispositivo após a descontinuação do tratamento.

Assim como ocorre com outros opioides, a remifentanila pode causar dependência.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco (ver item “3. Características Farmacológicas”).

O paciente só poderá dirigir veículos e operar máquinas quando tiver passado tempo suficiente após a administração de REMISTESI , definido a critério médico.

Se estiver prevista alta hospitalar antecipada após o uso de anestésicos, o paciente deve ser orientado a não dirigir ou operar máquinas, pois sua habilidade e sua atenção podem estar prejudicadas.

Gravidez e lactação

Gravidez

Não existem estudos adequados e controlados sobre o uso de remifentanila durante a gravidez. Portanto, REMISTESI somente deve ser utilizado em mulheres grávidas quando, a critério médico, os benefícios potenciais para a mãe superarem os possíveis riscos para o feto.

Ainda não se demonstrou o perfil de segurança da remifentanila durante o parto, e não há dados suficientes para recomendar o uso de REMISTESI no trabalho de parto nem na cesariana.

A remifentanila atravessa a barreira placentária e os análogos da fentanila podem causar depressão respiratória na criança.

Não se sabe se a remifentanila é excretada no leite materno. Entretanto, uma vez que os análogos da fentanila são excretados no leite humano e que material derivado da remifentanila foi encontrado no leite de ratas tratadas com a droga, deve haver cautela na administração de REMISTESI em mulheres que estejam amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Este produto contém remifentanila, que está incluído na lista de substâncias proibidas da Agência Mundial Antidoping.

Este medicamento pode causar doping .

6. interações medicamentosas

A remifentanila não é metabolizada pela colinesterase plasmática, portanto, não se esperam interações com drogas metabolizadas por essa enzima.

Como ocorre com outros opioides, o uso de remifentanila reduz as quantidades ou doses de anestésicos inalatórios e intravenosos, e de benzodiazepínicos necessárias para a anestesia. Se as doses de depressores centrais administradas concomitantemente não forem reduzidas, os pacientes podem apresentar aumento da incidência de efeitos colaterais associados a esses agentes.

Os efeitos cardiovasculares de REMISTESI (hipotensão ou bradicardia) podem exacerbar-se nos pacientes que recebem concomitantemente drogas depressoras cardíacas, como [t-bloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio.

7. cuidados de armazenamento do medicamento

Manter o produto em sua embalagem original e conservar em temperatura inferior à 25°C.

O prazo de validade é de 6 meses a partir da data de fabricação (vide cartucho).

Após reconstituição e posterior diluição, manter em temperatura ambiente (25°C) por até 24 horas.

Aspecto físico (antes da reconstituição): massa branca ou esbranquiçada que pode estar intacta ou fragmentada.

Aspecto físico (após reconstituição): solução límpida, translúcida e isenta de partículas visíveis.

8. POSOLOGIA E MODO DE USAR

Modo de Uso

Uso Intravenoso

REMISTESI deve ser utilizado somente por via intravenosa e não deve ser administrado por injeção epidural nem intratecal (ver item “4. Contraindicações”).

REMISTESI somente deve ser usado em ambientes completamente equipados para monitoramento e suporte das funções respiratórias e cardiovasculares por pessoas especializadas na administração de drogas anestésicas, capacitadas para reconhecer e controlar os efeitos adversos dos opioides potentes e preparadas, inclusive, para efetuar ressuscitação cardíaca e respiratória. É necessário também prever o estabelecimento e a manutenção das vias aéreas patentes e da ventilação assistida.

Deve-se administrar infusões contínuas de REMISTESI com equipamento calibrado para uma linha de infusão de fluxo rápido ou para uma linha exclusiva. A linha de infusão deve ser conectada ou estar próxima da cânula venosa para evitar um possível espaço morto (ver, nesta seção, o item Instruções de Uso, inclusive as tabelas com exemplos de velocidades de infusão/peso corporal).

Deve-se evitar a obstrução ou a desconexão das linhas de infusão, esvaziando-se adequadamente essas linhas para remoção de resíduos de REMISTESI após o uso (ver item “5. Advertências e Precauções”).

REMISTESI permanece estável por 24 horas, em temperatura ambiente (25°C), após a reconstituição e a posterior diluição entre 20 e 250 gg/mL (50 gg/mL é a diluição recomendada para adultos e 20–25 gg/ml para pacientes pediátricos maiores de 1 ano de idade). Recomenda-se uma das seguintes soluções para administração intravenosa: – água estéril para injeção;

– solução de glicose a 5%;

– solução glicofisiológica (solução de glicose a 5% e de cloreto de sódio a 0,9%);

– solução fisiológica (solução de cloreto de sódio a 0,9%);

– solução de cloreto de sódio a 0,45%.

REMISTESI demonstrou ser compatível com os seguintes fluidos intravenosos quando administrado em infusão contínua IV concomitante:

– ringer lactato;

– ringer lactato com glicose a 5%.

REMISTESI demonstrou também compatibilidade com o propofol quando ambos são administrados em infusão contínua intravenosa concomitante.

REMISTESI só deve ser administrado com as soluções para infusão mencionadas acima.

REMISTESI não deve ser diluído ou misturado com solução de ringer lactato nem de ringer lactato com dextrose (glicose) a 5%.

REMISTESI não deve ser misturado ao propofol na mesma bolsa de infusão previamente à administração.

Não se recomenda a administração de REMISTESI na mesma linha intravenosa, com sangue, soro nem plasma. As esterases não específicas no sangue podem levar à hidrólise da remifentanila a seus metabólitos inativos. REMISTESI não deve ser misturado a outros agentes terapêuticos antes da administração.

As tabelas seguintes fornecem instruções sobre as velocidades de infusão de REMISTESI.

Tabela 1. Velocidade de infusão de REMISTESI injetável (mL/kg/h)

Tabela 2. Velocidade de infusão de REMISTESI injetável (mL/h) em uma solução de 20 gg/mL

Tabela 3. Velocidade de infusão de REMISTESI injetável (mL/h) em uma solução de 25 gg/mL

Ta bela 4. Velocidade de infusão de REMISTESI injetável (mL/h) em uma solução de 50 gg/mL

Tabela 5. Velocidade de infusão de REMISTESI injetável (mL/h) em uma solução de 250 gg/mL

Posologia

A administração de Remistesi durante a anestesia geral deve ser individualizada de acordo com a resposta do paciente. Não se recomenda o uso de REMISTESI como agente único de anestesia geral.

A administração de REMISTESI deve ser individualizada, de acordo com a resposta do paciente. Não é recomendado o uso de REMISTESI como agente único de anestesia geral.

Adultos

A tabela seguinte resume a velocidade de infusão inicial e a dose.

Orientação de dosagem para adultos

*CAM = concentração alveolar mínima.

O tempo de administração de REMISTESI em bolus na indução da anestesia não deve ser menor que 30 segundos.

Nas doses recomendadas, a remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o isoflurano e o propofol devem ser administrados como descrito acima para evitar anestesia excessivamente profunda (Ver item “6. Interações Medicamentosas”). Não há dados disponíveis sobre as dosagens recomendáveis para uso simultâneo de outros hipnóticos e de REMISTESI.

REMISTESI deve ser administrado com um agente hipnótico, como propofol, tiopental ou isoflurano, para indução da anestesia. Pode-se administrar REMISTESI com velocidade de infusão de 0,5 a 1 gg/kg/min. com ou sem bolus de infusão inicial de 1 gg/kg. por no mínimo 30 segundos. Se a previsão da intubação endotraqueal ultrapassar o período de 8 a 10 minutos após o início da infusão de REMISTESI , então a infusão em bolus não será necessária.

Após a intubação endotraqueal, a velocidade de infusão de REMISTESI deve diminuir de acordo com a técnica anestésica, como foi indicado na tabela acima. Devido ao início rápido e à curta duração da ação de REMISTESI, a velocidade de administração durante a anestesia pode ser ajustada em incrementos de 25% a 100% ou em diminuições de 25% a 50%, a cada 2 a 5 minutos, para obter o nível desejável de reposta g-opiácea. Em resposta à anestesia leve, infusões suplementares na forma de bolus podem ser administrados a intervalos de 2 a 5 minutos.

Nos pacientes anestesiados que respiram espontaneamente (com via aérea protegida) pode ocorrer depressão respiratória. Deve-se ter cuidado especial para ajustar a dose às necessidades do paciente, e talvez seja preciso recorrer ao suporte ventilatório. A taxa de infusão inicial recomendável para analgesia suplementar de pacientes anestesiados que respiram espontaneamente é de 0,04 gg/kg/min, com ajustes para obter o efeito desejado. Uma variação de velocidades de infusão de 0,025 a 0,1 gg/kg/min tem sido estudada.

Não se recomenda a administração em bolus em pacientes anestesiados que respiram espontaneamente.

Caso não se inicie a analgesia de longa duração antes do final da cirurgia, pode ser necessária a administração de REMISTESI para manter a analgesia durante o período pós-operatório imediato até que o analgésico de longa duração atinja o efeito máximo.

Nos pacientes ventilados, a velocidade de infusão deve ser ajustada até que se atinja o efeito desejado.

Nos pacientes em respiração espontânea, é necessário reduzir a velocidade de infusão de REMISTESI , inicialmente, para 0,1 gg/kg/min. Pode-se então aumentar ou diminuir a velocidade de infusão no máximo em 0,025 gg/kg/min, a cada 5 minutos, para ajustar o nível de analgesia ou a frequência respiratória do paciente. REMISTESI somente deverá ser administrado em ambientes completamente equipados para monitoramento e suporte das funções respiratórias e cardiovasculares, sob restrita supervisão de pessoas especificamente treinadas no reconhecimento e no controle dos efeitos adversos esperados dos opioides potentes.

O uso de injeções em bolus de REMISTESI no tratamento da dor durante o período pós-operatório não é recomendável para pacientes que respiram espontaneamente.

REMISTESI diminui as quantidades de anestésicos inalatórios, hipnóticos ou benzodiazepínicos necessárias para a anestesia (ver item “6. Interações Medicamentosas”).

As doses de alguns agentes utilizados em anestesia, como isoflurano, tiopental, propofol e temazepam, reduziram-se de 75% quando usadas com a remifentanila.

Devido à cessação rápida da ação de REMISTESI , não restará nenhuma atividade opioide residual entre 5 e 10 minutos após a descontinuação. Nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos nos quais se espera a ocorrência de dor pós-operatória, deve-se administrar analgésicos antes ou imediatamente após suspensão de REMISTESI. Deve-se também esperar o tempo necessário para que os analgésicos de longa duração atinjam o efeito máximo. A escolha do analgésico deve adequar-se ao procedimento cirúrgico e ao nível dos cuidados pós-operatórios.

Crianças de 1 a 12 anos de idade Indução da anestesia

Não existem dados suficientes para fazer recomendações de dosagem.

Quando REMISTESI é administrado em bolus , a infusão deve ser de no mínimo 30 segundos. A cirurgia somente deve começar pelo menos 5 minutos após o início da infusão de REMISTESI caso não se administre uma dose em bolus simultânea. Deve-se monitorar os pacientes pediátricos, ajustando-se a dose para a profundidade de analgesia apropriada ao procedimento cirúrgico.

Nas doses recomendadas acima, a remifentanila reduz significantemente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o isoflurano, o halotano e o sevoflurano devem ser administrados de acordo com a tabela acima para evitar anestesia excessivamente profunda. Não há dados disponíveis sobre as dosagens recomendáveis para uso simultâneo de outros hipnóticos e remifentanila (ver o item Posologia, nesta seção).

Após a descontinuação da infusão, a finalização do efeito analgésico de REMISTESI é rápida e similar à dos pacientes adultos. Deve-se prever a necessidade e efetuar a administração de analgésicos apropriados no período pós-operatório (ver o item Posologia, nesta seção).

O perfil farmacocinético da remifentanila em neonatos e crianças menores de 1 ano de idade é comparável ao observado nos pacientes adultos após as correções das diferenças de peso corporal. Entretanto, não existem dados clínicos suficientes para estabelecer dosagens adequadas para essa faixa etária.

Anestesia Cardíaca

Adultos

Orientação de dosagem para anestesia cardíaca

Indução da anestesia

Após a administração do hipnótico até o começo da perda da consciência, deve-se administrar REMISTESI em velocidade inicial de infusão de 1 gg/kg/min. Não se recomenda a administração em bolus de REMISTESI durante a indução, em cirurgia cardíaca. A entubação endotraqueal só deve ser feita 5 minutos após o início da infusão.

Após a entubação endotraqueal, deve-se ajustar a velocidade de infusão de REMISTESI de acordo com a condição do paciente. Doses suplementares em bolus também podem ser administradas conforme a necessidade. Para pacientes cardíacos de alto risco, como os que apresentam função ventricular deficiente, a dose máxima em bolus deve ser de 0,5 gg/kg. Essas recomendações de dosagem também se aplicam durante o bypass cardiopulmonar hipotérmico (ver no item “3. Características Farmacológicas”, o subitem Propriedade Farmacocinéticas).

Nas doses recomendadas acima, a remifentanila reduz significantemente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o isoflurano e o propofol devem ser administrados conforme a tabela acima para evitar a profundidade excessiva da anestesia. Não há dados disponíveis sobre dosagens recomendadas para uso simultâneo de outros hipnóticos com remifentanila (ver o item Posologia, nesta seção).

Recomenda-se a manutenção da infusão de REMISTESI no nível final intraoperatório durante a transferência do paciente para a área de recuperação pós-anestésica. Ao chegar nesta área, o nível de analgesia e sedação do paciente deve ser cuidadosamente monitorado, ajustando-se a velocidade de infusão para entender as necessidades particulares do paciente.

Antes da descontinuação de REMISTESI , recomenda-se a administração de agentes sedativos e analgésicos alternativos com antecedência suficiente. A escolha e a dose do analgésico devem adequar-se ao nível de cuidados pós-operatórios necessários ao paciente (ver o item Posologia, nesta seção).

Recomenda-se a descontinuação da infusão de REMISTESI reduzindo-se sua velocidade em 25%, em intervalos de pelo menos 10 minutos, até a interrupção da infusão.

Durante o desmame do ventilador mecânico, não se deve aumentar a infusão de REMISTESI fazendo-se somente ajustes de diminuição, suplementados com analgésicos alternativos, conforme a necessidade.

Recomenda-se que alterações hemodinâmicas, tais como hipertensão e taquicardia, sejam tratadas com agentes alternativos apropriados.

Não existem dados suficientes para recomendar o uso de REMISTESI durante cirurgias cardíacas pediátricas.

REMISTESI pode ser usado inicialmente como monoterapia para promover analgesia e sedação em pacientes mecanicamente ventilados em unidade de terapia intensiva (UTI).

Recomenda-se que a administração de REMISTESI seja iniciada na velocidade de infusão de 0,1 a 0,15 gg/kg/min. Essa velocidade deve ser ajustada em incrementos de 0,025 gg/kg/min até que se atinja o nível ideal de analgesia e sedação. Deve-se manter um intervalo mínimo de 5 minutos entre os ajustes de dose. O nível de analgesia e sedação deve ser cuidadosamente monitorado e reavaliado com regularidade, ajustando-se adequadamente a velocidade de infusão de REMISTESI. Se o nível de sedação desejável não for alcançado com a velocidade de infusão de 0,2 gg/kg/min, recomenda-se a administração de um agente sedativo apropriado. Deve-se ajustar a dose do agente sedativo até obter o nível ideal de sedação. Pode-se efetuar aumentos posteriores da velocidade de infusão de REMISTESI em incrementos de 0,025 gg/kg/min caso seja necessária a analgesia adicional.

REMISTESI tem sido estudado em pacientes de UTI em estudos clínicos bem controlados de até três dias. Os dados adicionais de estudos clínicos levados a efeito por períodos mais longos são limitados.

A tabela abaixo resume a velocidade de infusão inicial e a faixa típica de dosagens de analgesia e sedação para cada paciente.

Orientação de dosagem para pacientes sob terapia intensiva

Não se recomenda a administração de dose de REMISTESI em bolus nas unidades de terapia intensiva.

O uso de REMISTESI irá reduzir a necessidade de administração concomitante de qualquer outro agente sedativo. As dosagens iniciais típicas de agentes sedativos, se necessários, são dadas abaixo.

Dosagem inicial recomendada de agentes sedativos (se necessário s)

Para efetuar o ajuste isolado dos agentes sedativos, não se deve administrá-los como mistura.

A fim de permitir o ajuste individual dos respectivos agentes, agentes sedativos não devem ser preparados como uma mistura única na mesma bolsa de infusão

Pode ser necessário aumentar a velocidade de infusão pré-estabelecida de REMISTESI para fornecer cobertura analgésica adicional a pacientes em ventilação mecânica submetidos a procedimentos estimulantes e/ou dolorosos, tais como sucção endotraqueal, troca de curativo de fisioterapia. Recomenda-se manter velocidade de infusão de REMISTESI de pelo menos 0,1 gg/kg/min, no mínimo por 5 minutos antes do início do procedimento estimulante. Deve-se fazer ajustes de dose posteriores, a cada 2 a 5 minutos e em incrementos de 25% a 50%, em antecipação ou em resposta à necessidade de analgesia adicional. Para fornecer anestesia adicional durante os procedimentos estimulantes, tem-se usado a velocidade de infusão média de 0,25 gg/kg/min e máxima de 0,75 gg/kg/min.

Antes da descontinuação de REMISTESI , deve-se administrar agentes sedativos e analgésicos alternativos com antecedência suficiente. A escolha do agente apropriado e das doses deve ser efetuada e implementada antecipadamente. Para assegurar a superficialização suave do regime à base de REMISTESI, recomenda-se o ajuste da velocidade de infusão em estágios de 0,1 gg/kg/min, por até 1 hora antes da extubação.

Após a extubação, a velocidade de infusão deve ser reduzida em decréscimos de 25%, a intervalos de no mínimo 10 minutos, até a descontinuação completa. Durante o desmame do ventilador mecânico, a infusão de REMISTESI não deve aumentar, fazendo-se somente ajustes de diminuição, suplementados com analgésicos alternativos, conforme a necessidade.

Não estão disponíveis dados sobre o uso de REMISTESI em pacientes pediátricos internados em UTI.

Pacientes com insuficiência renal

Não é necessário ajustes das doses recomendadas acima em pacientes com insuficiência renal, incluindo aqueles em terapia renal substitutiva, internados em UTI.

Populações Especiais

Pacientes idosos (maiores de 65 anos)

Anestesia geral

A dose inicial de remifentanila administrada a pacientes com mais de 65 anos de idade deve ser metade da recomendada a adultos. Como entre idosos é maior a sensibilidade aos efeitos farmacológicos deste medicamento, deve-se ajustar as doses de acordo com a necessidade individual de cada paciente. Esse ajuste de dose se aplica a todas as fases da anestesia, inclusive indução, manutenção e analgesia pós-operatória.

Não é necessária a redução da dose inicial.

Não é necessária a redução da dose inicial (ver o item Posologia, nesta seção).

Recomenda-se a redução da dose de REMISTESI para pacientes obesos com base no peso corporal, pois o clearance e o volume de distribuição da remifentanila estão mais bem correlacionados com o peso corporal do que com o peso corporal real nessa população.

Não é necessário, para os pacientes com insuficiência renal, ajuste das doses usadas em comparação à indivíduos adultos sadios, uma vez que o perfil farmacocinético da remifentanila permanece inalterado nessa população.

Não é necessário, para os pacientes com insuficiência hepática, ajuste das doses usadas em comparação à adultos sadios, uma vez que o perfil farmacocinético de REMISTESI permanece inalterado nessa população. Entretanto, os pacientes com comprometimento hepático severo podem ser levemente mais sensíveis ao efeito depressor do sistema respiratório provocado pela remifentanila. Estes pacientes devem ser cuidadosamente monitorados, ajustando-se as doses do medicamento às necessidades de cada individuo.

As experiências clínicas com pacientes submetidos a neurocirurgia, embora limitadas, mostraram que não são necessárias dosagens especiais.

Uma vez que os efeitos hemodinâmicos dos opioides potentes podem ser mais pronunciados em pacientes grau ASA III/IV, deve-se ter cautela na administração de REMISTESI a essa população. Recomenda-se redução da dose inicial e subsequente ajuste conforme o efeito.

Não é necessária a redução da dose inicial (ver o item Posologia, nesta seção).

9. reações adversas

Os eventos adversos mais frequentemente observados com o uso de REMISTESI são uma extensão direta dos efeitos farmacológicos característicos dos agonistas g-opiáceos. A incidência global de notificação, determinada a partir de todas as fases dos estudos controlados em anestesia nas doses recomendáveis, é apresentada abaixo.

Essas reações adversas são revertidas minutos após a descontinuação ou a diminuição da velocidade de administração de remifentanila.

Reação muito comum: rigidez da musculatura esquelética.

Reação rara: sedação (durante período de recuperação pós-anestesia geral).

Distúrbios cardíacos

Reação comum: bradicardia.

Distúrbios do sistema vascular

Reação muito comum: hipotensão.

Reação comum: hipertensão pós-operatória.

Distúrbios respiratórios torácicos e do mediastino

Reações comuns: depressão respiratoria aguda e apneia.

Reação incomum: hipóxia.

Distúrbios gastrointestinais

Reações muito comuns: nausea e vômito.

Reação incomum: constipação.

Distúrbios do tecido cutâneo e subcutâneo

Reação comum: prurido

Distúrbios gerais e condições do local de administração

Reação comum: tremores no período pós-operatório.

Reação incomum: dores pós-operatórias.

Os eventos adversos e frequências listadas abaixo foram determinados a partir de notificações recebidas durante a pós-comercialiação:

Distúrbios do Sistema Imunológico

Reações raras: reações alérgicas, incluindo anafilaxia foram relatadas em pacientes recebendo remifentanila em associação a um ou mais agentes anestésicos.

Distúrbios cardíacos:

Reações raras: parada cardíaca/assistolia geralmente precedida de bradicardia foi relatada em pacientes recebendo remifentanila em associação a um ou mais agentes anestésicos.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

10. superdose sinais e sintomas

Como ocorre com todos os analgésicos opioides potentes, as manifestações de superdosagem da remifentanila são uma extensão de seus efeitos farmacológicos previsíveis.

Devido à ação muito curta de REMISTESI, o potencial de efeitos nocivos causados pela superdosagem limita-se ao período imediatamente posterior à administração da droga.

A resposta à descontinuação do medicamento é rápida, com retorno à condição basal em 10 minutos.

Tratamento

No caso de superdosagem ou suspeita de superdosagem, deve-se tomar as seguintes medidas: interromper a administração de REMISTESI , manter as vias respiratórias desobstruídas, iniciar ventilação assistida ou controlada com oxigênio e manter a função cardiovascular em níveis adequados. Se houver depressão respiratória associada com rigidez muscular, pode-se aplicar um bloqueador neuromuscular para facilitar a respiração assistida ou controlada. É possível também utilizar fluidos intravenosos ou agentes vasopressores além de outras medidas apropriadas de suporte.

Um antagonista opioide, como a naloxona, pode ser administrado por via IV como antídoto específico no controle da depressão respiratória severa e da rigidez muscular.

É pouco provável que a depressão respiratória subsequente à superdosagem tenha duração mais prolongada que a da ação do antagonista opioide.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA

ATENÇÃO: PODE CAUSAR DEPENDÊNCIA FÍSICA OU PSÍQUICA.

USO RESTRITO A HOSPITAIS.

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Esta bula foi atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 04/02/2022.

Anexo B

Histórico de Alteração para a Bula