Bula do profissional da saúde - LAMOTRIGINA UNICHEM FARMACÊUTICA DO BRASIL LTDA
Medicamento genérico Lei n° 9.787, de 1999
Comprimidos simples de 25 mg, 50 mg e 100 mg: embalagem com 30 comprimidos.
Cada comprimido de 25 mg contém: lamotrigina.............................................................................................. 25 mg
excipientes q.s.p....................................................................................... 1 comprimido
Excipientes: lactose monohidratada, celulose microcristalina, amidoglicolato de sódio,povidona, estearato de magnésio.
Cada comprimido de 50 mg contém: lamotrigina............................................................................................. 50 mg
excipientes q.s.p...................................................................................... 1 comprimido
Excipientes: lactose monohidratada, celulose microcristalina, amidoglicolato de sódio,povidona, estearato de magnésio.
Cada comprimido de 100 mg contém: lamotrigina.............................................................................................. 100 mg
excipientes q.s.p....................................................................................... 1 comprimido
Excipientes: lactose monohidratada, celulose microcristalina, amidoglicolato de sódio,povidona, estearato de magnésio.
A lamotrigina é uma droga antiepilética indicada como adjuvante ou em monoterapia para o tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas, incluindo crises tônico-clônicas.
Após o controle epiléptico ter sido alcançado durante terapia combinada, drogas antiepiléticas (DAEs) concomitantes geralmente podem ser retiradas, substituindo-as pela monoterapia com a lamotrigina.
2.
Três estudos com nível de evidência avaliaram a eficácia e tolerabilidade da lamotrigina em pacientes diagnosticados com epilepsia generalizada e parcial. O primeiro destes estudos avaliou 260 pacientes que foram randomizados para receber a lamotrigina ou a carbamazepina. O resultado obtido para epilepsia parcial, considerando pacientes livres de crises convulsivas no período de 24 semanas após a titulação do tratamento, foi de 48% dos pacientes tratados com a lamotrigina e 51% daqueles tratados com a carbamazepina. No grupo com epilepsia generalizada os resultados foram respectivamente, 78% e 76% [1]. O segundo destes estudos utilizou desenho semelhante, porém entre pacientes idosos e, à semelhança do estudo anterior, não reportou diferenças de eficácia significativas entre a lamotrigina e a carbamazepina [2]. O terceiro estudo comparativo entre lamotrigina e fenitoína com desenho semelhanteaos anteriores também não demonstrou diferença significativa entre os grupos com relação ao controle das crises, com 43% dos pacientes no grupo lamotrigina e 36% no grupo fenitoína permanecendo livres de crises nas 24 semanas de acompanhamento [3].
[1] BRODIE, MJ. et al. Double-blind comparison of lamotrigine and carbamazepine in newly diagnosed
epilepsy. UK Lamotrigine/Carbamazepine Monotherapy Trial Group. Lancet, 345(8948): 476–479, 1995.
[2] BRODIE, MJ. et al. Multicentre, double-blind, randomised comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. The UK Lamotrigine Elderly Study Group, 37(1):81–7, 1999.
[3] STEINER TJ. et al. Lamotrigine monotherapy in newly diagnosed untreated epilepsy: a double-blind comparison with phenytoin. Epilepsia, 40(5):601–7, 1999.
3.
Propriedades farmacodinâmicas
Modo de ação: os resultados de estudos farmacológicos sugerem que a lamotrigina age nos canais de sódio sensíveis à diferença de potencial (ddp), estabilizando as membranas neuronais e inibindo a liberação de neurotransmissores, principalmente de glutamato, um aminoácido excitatório que desempenha papel-chave nodesencadeamento de crises epiléticas.
Farmacodinâmica: em testes destinados a avaliar os efeitos de drogas sobre o sistema nervoso central, usando-se doses de 240 mg de lamotrigina administradas a voluntários adultos sadios, os resultados não diferiram daqueles obtidos com o placebo, ao passo que 1.000 mg de fenitoína e 10 mg de diazepam comprometeram significativamente a boa coordenação motora visual e os movimentos oculares, aumentaram a instabilidade corporal e produziram efeitos sedativos subjetivos.
Em outro estudo, doses orais únicas de 600 mg de carbamazepina comprometeram significativamente a boa coordenação motora visual e os movimentos oculares, ao mesmo tempo em que aumentaram a instabilidade corporal e a frequência cardíaca, enquanto os resultados com a lamotrigina, em doses de 150 mg e 300 mg, não diferiram daqueles com o placebo.
Absorção: a lamotrigina é rapidamente e completamente absorvida pelo intestino, sem metabolismo significativo de primeira passagem. O pico de concentração plasmática ocorre aproximadamente 2,5 horas após a administração oral da droga. O tempo necessário para que se atinja a concentração máxima é discretamente retardado após alimentação, porém a extensão da absorção não é afetada. O perfil farmacocinético é linear até 450 mg, a mais alta dose única testada. Há variação considerável das concentrações máximas no estado de equilíbrio entre indivíduos, mas, em um mesmo indivíduo, esta concentração raramente varia.
Distribuição: a lamotrigina apresenta ligação de 55% às proteínas plasmáticas, e é muito improvável que seu deslocamento das proteínas resulte em toxicidade. Seu volume de distribuição é de 0,92 a 1,22 L/kg.
Metabolismo: UDP-glicuronil transferases têm sido identificadas como as enzimas responsáveis pelo metabolismo da lamotrigina. A lamotrigina induz discretamente seu próprio metabolismo, dependendo da dose. Entretanto, não existem evidências de que a lamotrigina afete a farmacocinética de outras drogas antiepiléticas, e os dados sugerem que são pouco prováveis as interações entre a lamotrigina e as drogas metabolizadas pelas enzimas do citocromo P450.
Eliminação: o clearance (depuração) médio em adultos saudáveis, no estado de equilíbrio, é de 39 ± 14 mL/min. O clearance da lamotrigina é primariamente metabólico, com eliminação subsequente na urina do material conjugado com glicuronídeo. Menos de 10% da lamotrigina são excretados pela urina na forma inalterada. Apenas 2% de substâncias relacionadas à droga são excretados nas fezes. O clearance e a meia-vida são independentes da dose. A meia-vida de eliminação média em adultos saudáveis é de 24 a 35 horas. Em um estudo com indivíduos afetados pela Síndrome de Gilbert, o clearance médio aparente foi reduzido em 32% quando comparado com os controles normais. Porém, os valores estão dentro da faixa da população em geral.
A meia-vida da lamotrigina é significativamente afetada por medicação concomitante. A meia-vida média é reduzida para aproximadamente 14 horas quando a lamotrigina é administrada com drogas indutoras de glicuronidação, tais como carbamazepina e fenitoína, e é aumentada para uma média de aproximadamente 70 horas quando coadministrada com o valproato (ver itens
“8. POSOLOGIA e MODO DE USAR
” e “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”).
Crianças: o clearance ajustado ao peso corporal é maior em crianças do que em adultos, com valores
mais altos em crianças abaixo de 5 anos. A meia-vida da lamotrigina é, geralmente, menor em crianças do que em adultos, com um valor médio de aproximadamente 7 horas, quando administrada juntamente com drogas indutoras enzimáticas, tais como a carbamazepina e a fenitoína. A meia-vida da lamotrigina é aumentada para um valor médio de 45 a 50 horas quando coadministrada com o valproato (ver item “
8. POSOLOGIA e MODO DE USAR
”).Idosos: resultados da análise farmacocinética de uma população, incluindo pacientes jovens e idosos com epilepsia envolvidos nos mesmos testes, indicaram que o clearance da lamotrigina não se altera de modo clinicamente relevante. Após a administração de doses únicas isoladas, o clearance aparente decresceu em 12%, de 35 mL/min em pacientes com 20 anos para 31 mL/min em pacientes com 70 anos. O decréscimo após 48 semanas de tratamento foi de 10%, de 41 para 37 mL/min entre grupos jovens e idosos. Adicionalmente, a farmacocinética da lamotrigina foi estudada em 12 indivíduos idosos saudáveis, após dose única de 150 mg. O clearance médio nestes idosos (0,39 mL/min/kg) encontrou-se dentro da faixa dos valores médios de clearance (0,31 a 0,65 mL/min/kg) obtidos em nove estudos com adultos não idosos depois de dose única de 30 a 450 mg.
Pacientes com insuficiência renal: em estudo com 12 voluntários com insuficiência renal crônica e outros seis indivíduos passando por hemodiálise em que cada um fez uso de dose única de lamotrigina de 100 mg, a média do CL/F foi de 0,42 mL/min/kg (insuficiência renal crônica), 0,33 mL/min/kg (entre as sessões de hemodiálise), e 1,57 mL/min/kg (durante a hemodiálise) comparada a 0,58 mL/min/kg em voluntários sadios. A média de meia-vida plasmática foi de 42,9 h (insuficiência renal crônica), 57,4 h (entre as sessões de hemodiálise) e 13 h (durante a hemodiálise), comparada a 26,2 h em voluntários sadios. Considerando a média, aproximadamente 20% (entre 5,6% e 35,1%) da quantidade de lamotrigina presente no corpo foram eliminados durante quatro horas de hemodiálise. Para esta população, doses iniciais da lamotrigina devem ser baseadas em pacientes em uso de drogas antiepiléticas. Doses reduzidas de manutenção podem ser efetivas para pacientes com significativa falha da função renal.
Pacientes com insuficiência hepática: um estudo farmacocinético com dose única envolveu 24 pacientes com diferentes graus de insuficiência hepática e 12 indivíduos saudáveis como controle. O clearance mediano aparente da lamotrigina foi 0,31; 0,24 ou 0,10 mL/min/kg em pacientes com insuficiência hepática de grau A, B ou C (Classificação Child-Pugh), respectivamente, comparado a 0,34 mL/min/kg nosindivíduos-controle saudáveis. As doses iniciais, de escalonamento e manutenção geralmente devem ser reduzidas em 50% em pacientes com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B) e 75% na insuficiência hepática grave (Child-Pugh C). O escalonamento e a manutenção da dose devem ser ajustados de acordo com a resposta clínica do paciente.
4.
A lamotrigina é contraindicada em indivíduos com conhecida hipersensibilidade à lamotrigina ou a qualquer outro componente da formulação.
5. advertências e precauções
Exantema
Existem relatos de reações adversas dermatológicas que geralmente têm ocorrido nas primeiras oito semanas após o início do tratamento com a lamotrigina. A maioria dos exantemas (rash) é leve e autolimitada, entretanto, exantemas de pele graves, que requerem hospitalização e descontinuação da lamotrigina, foram relatados. Esses casos são potencialmente ameaçadores à vida e incluem a Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e a necrólise epidérmica tóxica (NET, Síndrome de Lyell) (ver item “
9. REAÇÕES ADVERSAS”
). Nos adultos participantes dos estudos, utilizando as doses recomendadas, a incidência de exantema de pele grave foi de aproximadamente 1:500 em pacientes epilépticos. Aproximadamente metade desses casos foi relatada como SJS (1:1000).O risco de exantema grave em crianças é maior do que nos adultos.
Dados disponíveis sugerem que a incidência de exantemas associados à hospitalização de crianças é de 1:300 a 1:100.
Em crianças, a presença inicial de exantema pode ser confundida com uma infecção. Os médicos devem considerar a possibilidade de reação medicamentosa em crianças que desenvolvem sintomas de exantema
e febre durante as primeiras oito semanas de tratamento com a lamotrigina.
Além disso, o risco global de aparecimento de exantema pode estar fortemente associado a:
– altas doses iniciais da lamotrigina;
– doses que excedam o escalonamento de doses recomendado;
– uso concomitante de valproato (ver item “8. POSOLOGIA e MODO DEUSAR” ).
Deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com história de alergia ou rash cutâneo a outras drogas antiepiléticas, já que a frequência de rash não-grave após tratamento com a lamotrigina foi aproximadamente três vezes maior nestes pacientes do que nos que não apresentavam história de alergia e/ou rash.
Todos os pacientes (adultos e crianças) que desenvolverem exantema devem ser rapidamente avaliados, e o uso da lamotrigina, descontinuado, a menos que o exantema se mostre claramente não relacionado à droga. É recomendado que a lamotrigina não seja reiniciada em pacientes que tiveram a terapia suspensa por ter apresentado exantema no tratamento anterior com a lamotrigina, a menos que o benefício se sobreponha ao risco.
Exantema também tem sido relatado como parte de reações medicamentosas com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS); também conhecida como síndrome de hipersensibilidade. Essa condição é associada a um padrão variável de sintomas sistêmicos – incluindo febre, linfadenopatia, edema facial, anormalidades hematológicase hepáticas e meningite asséptica (ver item “
9. REAÇÕES ADVERSAS
”). A síndrome exibe um largo espectro de gravidade clínica e pode, raramente, levar à coagulação intravascular disseminada (CID) e à insuficiência de múltiplos órgãos. É importante notar que manifestações de hipersensibilidade precoce (por exemplo: febre, linfadenopatia) podem estar presentes mesmo que não ocorra exantema. Se tais sinais e sintomas estiverem presentes, o paciente deve ser avaliado imediatamente, e o uso da lamotrigina deve ser descontinuado, a menos que possa ser estabelecida uma etiologia alternativa.A meningite asséptica foi reversível com a retirada da droga na maioria dos casos, mas reapareceu em alguns casos de reexposição à lamotrigina. A reexposição resultou emum retorno rápido dos sintomas, que eram frequentemente mais graves. A lamotrigina não deve ser reiniciada em pacientes que tenham interrompido devido à meningite relacionada a tratamento prévio com lamotrigina.
A HLH foi observada em pacientes que fazem o uso da lamotrigina (ver item “
9. REAÇÕES ADVERSAS
”). A HLH é uma síndrome de ativação imuno patológica, quepode ser fatal, caracterizada por sinais e sintomas clínicos como febre, erupção cutânea (rash), sintomas neurológicos, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, citopenias, ferritina sérica elevada, hipertrigliceridemia e anormalidades da função hepática e coagulação. Os sintomas ocorrem geralmente dentro de 4 semanas após o início do tratamento.Deve-se avaliar imediatamente os pacientes com esses sinais e sintomas e o diagnóstico de HLH deve ser levado em consideração. O uso da lamotrigina deve ser descontinuado a menos que uma etiologia alternativa seja estabelecida.
Sintomas de depressão e/ou transtorno bipolar podem ocorrer em pacientes com epilepsia, e existem evidências de que os pacientes com epilepsia e transtorno bipolar apresentam risco elevado para suicidalidade.
De 25% a 50% dos pacientes com transtorno bipolar tentam suicidar-se pelo menos uma vez e podem apresentar piora dos sintomas depressivos e/ou aparecimento de ideias e comportamentos suicidas (suicidalidade), estejam eles tomando ou não medicações para o transtorno bipolar, incluindo a lamotrigina.
Ideação e comportamento suicidas foram relatados em pacientes tratados com DAEs em diversas indicações, inclusive epilepsia e transtorno bipolar. Uma meta-análise de estudos randomizados com DAEs (inclusive a lamotrigina) controlados com placebo também demonstrou pequeno aumento no risco de ideação e comportamento suicidas. O mecanismo desse risco não é conhecido, e os dados disponíveis
não descartam a possibilidade de risco aumentado para a lamotrigina.
Portanto, os pacientes devem ser monitorados para detecção de sinais de ideação e comportamentos suicidas. Os pacientes (e os cuidadores deles) devem ser aconselhados a buscar auxílio médico caso apareçam sinais de ideação ou comportamento suicidas.
Foi demonstrado que a associação de etinilestradiol/levonorgestrel (30 mcg/150 mcg) aumenta o clearance da lamotrigina em aproximadamente duas vezes, resultando em redução dos níveis da lamotrigina (ver item “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”). Após a titulação, doses de manutenção mais elevadas da lamotrigina podem ser necessárias (em até duas vezes ou mais) para atingir a resposta terapêutica máxima. Em mulheres que não estejam usando substâncias indutoras de glicuronidação da lamotrigina e em uso de contraceptivos hormonais que incluam uma semana de medicação inativa (por exemplo, uma semana sem pílula), aumentos graduais transitórios nos níveis de lamotrigina ocorrerão durante a semana de medicação inativa. Esses aumentos devem ser maiores quando o aumento da dose de lamotrigina se der nos dias que antecedem ou durante a semana de medicação inativa. Para instruções de dose, ver item “
8. POSOLOGIA e MODO DE USAR
”.Os médicos devem fazer acompanhamento clínico apropriado da mulher que comece ou pare de tomar contraceptivos hormonais durante o tratamento com a lamotrigina, uma vez que ajustes na dosagem da lamotrigina serão necessários na maioria dos casos.
Outros contraceptivos orais e tratamentos de Terapia de Reposição Hormonal não foram estudados. Entretanto, eles podem, de forma similar, afetar os parâmetros farmacocinéticos da lamotrigina.
Em um estudo de interação com 16 voluntárias saudáveis demonstrou-se que quando a lamotrigina e o contraceptivo hormonal (associação de etinilestradiol/levonorgestrel) são administrados em associação há um modesto aumento no clearance do levonorgestrel e alterações nos níveis de FSH e LH séricos (ver item “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”). O impacto dessas alterações na atividade ovulatória é desconhecido. Entretanto, não pode ser excluída a possibilidade de essas alterações resultarem numa diminuição da eficácia contraceptiva em algumas pacientes que estejam tomando medicações hormonais e a lamotrigina. Assim, as pacientes devem ser instruídas a relatar imediatamente ao médico qualquer alteração em seu ciclo menstrual, como sangramentos entre os períodos.
A lamotrigina é um inibidor da secreção tubular renal via proteínas OCT 2 (ver item “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”). Isso pode resultar em aumento dos níveis plasmáticos de certas drogas que são substancialmente excretadas por esta via. A coadministração da lamotrigina com os substratos OCT 2s com um índice terapêutico estreito, por exemplo, a dofetilida não é recomendada.
A lamotrigina é um fraco inibidor da diidrofolato redutase. Portanto, há possibilidade deinterferência com o metabolismo do folato durante tratamentos prolongados. Entretanto, em períodos de até um ano, a lamotrigina não provocou alterações significativas na concentração da hemoglobina, no volume corpuscular médio e nas concentrações de folato em nível sérico ou das hemácias. Em períodos de tratamento de até cinco anosnão houve alterações significativas na concentração de folato das hemácias.
Em estudos com dose única em pacientes com insuficiência renal terminal as concentrações plasmáticas da lamotrigina não foram significativamente alteradas. No entanto, como é esperado que haja acúmulo do metabólito glicuronato, deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com insuficiência renal.
A lamotrigina não deve ser administrada a pacientes que estejam sendo tratados com outras formulações contendo lamotrigina sem recomendação médica.
Uma associação muito rara com ECG padrão do tipo Brugada foi observada, embora uma relação causal não tenha sido estabelecida. Portanto, deve-se ter cautela com o uso da lamotrigina em pacientes com
Síndrome de Brugada.
Como ocorre com outras drogas antiepiléticas, a suspensão abrupta da lamotrigina pode provocar crises de rebote. A menos que seja necessária a interrupção abrupta (em casos de exantema, por exemplo), a dose da lamotrigina deve sofrer redução gradual ao longo de duas semanas.
Há relatos na literatura de que crises convulsivas graves, incluindo estado de malepiléptico, podem levar à rabdomiólise, disfunção de múltiplos órgãos e coagulação intravascular disseminada, algumas vezes levando à morte. Casos semelhantesocorreram em associação ao uso da lamotrigina.
A lamotrigina tem demonstrado interferir em testes rápidos de urina usados para detecção de drogas, podendo resultar em falsos positivos, particularmente para a fenciclidina. Um método químico alternativo mais específico deve ser utilizado para confirmar um resultado positivo.
A administração da lamotrigina não prejudicou a fertilidade de animais, em estudos de reprodução. Não há experiência do efeito do lamotrigina sobre a fertilidade humana.
Dados pós-comercialização, resultantes de diversos registros prospectivos de gravidezes, documentaram resultados de cerca de 8.700 mulheres expostas a lamotrigina usada em monoterapia durante o primeiro trimestre de gravidez. Globalmente, estes dados não são sugestivos de aumento substancial do risco de malformações congênitas maiores. Embora os dados de um número limitado de registros apresentem relatos de aumento do risco de fendas orais, um estudo caso-controle completo não demonstrou maior risco de fendas orais em comparação a outras malformações maiores após a exposição à lamotrigina. Os dados relacionados ao uso da lamotrigina em associação a outros fármacos são insuficientes para avaliar se o risco de malformações associado a outros agentes é afetado pelo uso concomitante da lamotrigina.
Como a maioria das drogas, a lamotrigina não deve ser usada na gravidez, a menos que, a critério clínico, o benefício potencial para a mãe justifique qualquer risco possível ao desenvolvimento fetal.
As alterações fisiológicas relacionadas à gravidez podem afetar os níveis e/ou efeitos terapêuticos da lamotrigina. Há relatos de diminuição dos níveis da lamotrigina durantea gravidez. Deve-se assegurar o adequado acompanhamento clínico à mulher grávida que esteja em tratamento com a lamotrigina.
Houve relatos de que a lamotrigina passa para o leite materno em concentrações altamente variáveis, resultando em níveis totais da lamotrigina em bebês de até cerca de 50% dos níveis observados nas mães. Portanto, em alguns bebês amamentados, as concentrações séricas da lamotrigina podem atingir níveis nos quais ocorrem efeitos farmacológicos.
O benefício potencial da amamentação deve ser considerado frente ao risco potencial deefeitos adversos aos bebês.
Teratogenicidade: Estudos de toxicologia reprodutiva com lamotrigina em animais, em doses inferiores às doses de 400 mg/dia para seres humanos [em uma área de superfície corporal (mg/m2)], mostraram toxicidade no desenvolvimento (aumento da mortalidade, diminuição do peso corporal, aumento das variações estruturais, anormalidades neurocomportamentais), mas não mostraram efeitos teratogênicos. Entretanto, como a lamotrigina é um fraco inibidor de diidrofolato redutase, existe risco teórico de ocorrerem malformações fetais humanas, quando a mãe é tratada com um inibidor de folato durante a gravidez.
Dois estudos com voluntários demonstraram que o efeito da lamotrigina sobre a coordenação motora visual, movimentos dos olhos, movimentos corporais e de sedação não diferiram do placebo. Em estudos clínicos com a lamotrigina, eventos adversos de características neurológicas, como vertigem e diplopia, têm sido reportados. Desta forma, os pacientes devem avaliar como serão afetados pela terapia com a lamotrigina antes de dirigir e operar máquinas.
Como existe uma variação individual em resposta a todas as terapias com drogas antiepilépticas, o paciente deve consultar seu médico especificamente sobre a questão de dirigir e a epilepsia.
6.
A uridina 5'-difosfo (UDP)-glicuronil transferase (UGTs) foi identificada como sendo a enzima responsável pelo metabolismo da lamotrigina. Fármacos que induzem ou inibema glicuronidação podem, portanto, afetar o clearance aparente da lamotrigina. Indutores fortes ou moderados da enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4), também conhecidos por induzir a UGTs, podem aumentar o metabolismo da lamotrigina. Não há evidências de que a lamotrigina cause indução ou inibição clinicamente relevante de enzimas citocromo P450. A lamotrigina pode induzir seu próprio metabolismo, mas o efeito é modesto e, provavelmente, não apresenta consequências clínicas significativas.
Os fármacos que demonstraram ter um impacto clinicamente relevante nometabolismo da lamotrigina são descritos na Tabela 1. A orientação posológica específica para esses fármacos é fornecida no item “
8. POSOLOGIA e MODO DE USAR
”. Além disso, a Tabela 1 lista os medicamentos que demonstraram ter pouco ou nenhum efeito na concentração de lamotrigina. Geralmente, não se espera que a administração concomitante de tais medicamentos resulte em nenhum impacto clínico. No entanto, deve-se considerar pacientes cuja epilepsia é especialmente sensível a flutuações nas concentrações de lamotrigina.Tabela 1: Efeito de drogas na concentração da lamotrigina (ver item “8. POSOLOGIA e MODO
DE USAR”):
| Drogas que aumentama concentração da lamotrigina | Drogas que reduzem a concentração da lamotrigina | Drogas que têm pouco ou nenhum efeito na concentração da Lamotrigina |
| valproato | carbamazepina fenitoína primidona fenobarbitona rifampicina lopinavir/ritonavir atazanavir/ritonavir Associação de etinilestradiol/levonorgestrel | lítio bupropiona olanzapina oxcarbazepina felbamato gapabentina levetiracetam pregabalina topiramato zonisamida aripripazol lacosamida perampanel paracetamol |
O valproato, que inibe a glicuronidação da lamotrigina, reduz o metabolismo e aumenta a meia-vida média da lamotrigina em cerca de duas vezes. Alguns DAEs (como a fenitoína, a carbamazepina, o fenobarbital e a primidona), que induzem as enzimas do citocromo P450, também induzem as UGTse, portanto aumentam o metabolismo da lamotrigina. Há relatos de eventos em nível do sistema nervoso central – incluindo vertigem, ataxia, diplopia, visão turva e náuseas – em pacientes recebendo a carbamazepina após a introdução da lamotrigina. Esses eventos são normalmente resolvidos quando a dose da carbamazepina é reduzida. Efeito similar foi observado durante estudo com a oxcarbazepina e a lamotrigina em voluntários adultos saudáveis, mas a redução da dose não foi investigada.
Em estudo com voluntários adultos saudáveis, utilizando doses de 200 mg da lamotrigina e 1.200 mg da
oxcarbazepina, observou-se que a oxcarbazepina não altera o metabolismo da lamotrigina e a lamotrigina não altera o metabolismo da oxcarbazepina. Em estudo com voluntários sadios, a coadministração de felbamato (1.200 mg, duas vezes ao dia) e lamotrigina (100 mg, duas vezes ao dia, por 10 dias) não demonstrou ter efeitos clínicos relevantes na farmacocinética da lamotrigina.
Baseado nas análises retrospectivas dos níveis plasmáticos em pacientes que recebiam a lamotrigina isolada ou juntamente com a gabapentina, o clearance da lamotrigina não pareceu ser alterado pela gabapentina.
Interações potenciais entre o levetiracetam e a lamotrigina foram pesquisadas avaliando- se as concentrações séricas de ambos agentes durante estudo clínico placebo-controlado. Os dados indicaram que a lamotrigina não influencia a farmacocinética do levetiracetam, e o levetiracetam não afeta a farmacocinética da lamotrigina.
O estado de equilíbrio das concentrações plasmáticas da lamotrigina não foi afetado pela administração concomitante com a pregabalina (200 mg, três vezes ao dia). Não existem interações farmacocinéticas entre a lamotrigina e a pregabalina.
O topiramato não alterou as concentrações plasmáticas da lamotrigina, enquanto foi observado aumento de 15% nas concentrações do topiramato.
Em estudo com pacientes com epilepsia, a coadministração da zonisamida (200 a 400 mg/dia) com a lamotrigina (150 a 500 mg/dia) durante 35 dias não teve efeito significativo na farmacocinética da lamotrigina.
Em estudo placebo-controlado, com pacientes no início de crises convulsivas parciais, a concentração plasmática da lamotrigina não foi afetada pelo uso concomitante da lacosomida (200, 400 ou 600 mg/dia).
Em uma análise conjunta de dados de três estudos clínicos placebo-controlado que investigavam o perampanel em terapia combinada em pacientes com início de crises convulsivas parciais e crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas primárias, a maior dose do perampanel avaliada (12 mg/dia) aumentou o clearance da lamotrigina em menos de 10%. Apesar de terem sido reportadas alterações nas concentrações plasmáticas com outras drogas antiepiléticas, estudos controlados não demonstraram evidências de que a lamotrigina afete as concentrações plasmáticas de drogas antiepiléticas quando administradas concomitantemente. Evidências de estudos in vitro indicaram que a lamotrigina não altera a ligação de outras drogas antiepiléticas às proteínas.
Múltiplas doses orais da bupropiona não tiveram efeitos estatisticamente significativos na farmacocinética de dose única da lamotrigina em 12 indivíduos e houve somente um leve aumento na área sob a curva (AUC) do metabólito glicuronídeo da lamotrigina.
Em estudo com voluntários adultos saudáveis, 15 mg de olanzapina reduziu a área sob acurva (AUC) e a concentração máxima (Cmáx) da lamotrigina numa média de 24% e 20%, respectivamente. A lamotrigina, em doses de 200 mg, não afetou a farmacocinética da olanzapina.
Doses múltiplas orais da lamotrigina (400 mg/dia) não tiveram efeito clínico significativo na farmacocinética de uma única dose de 2 mg da risperidona em 14 voluntários adultos saudáveis. Após a coadministração da risperidona 2 mg com a lamotrigina, 12 dos 14 voluntários apresentaram sonolência, comparado a 1(um) de 20, quando tomaram risperidona isoladamente, e nenhum, quando a lamotrigina foi administrada isoladamente.
Em um estudo com 18 pacientes adultos com transtorno bipolar I, que receberam um esquema estabelecido de lamotrigina (> 100 mg/dia), doses do aripiprazol foram aumentadas de 10 mg/dia para uma dose alvo de 30 mg/dia ao longo de um período de 7dias e continuadas uma vez ao dia por mais 7 dias. Uma redução média de cerca de 10%na Cmáx e AUC da lamotrigina foi observada.
Experimentos de inibição in vitro indicaram que a formação do metabólito primário da lamotrigina, o 2-N-glicuronídeo, foi minimamente afetado pela coincubação com a amitriptilina, a bupropiona, o clonazepam, a fluoxetina, o haloperidol ou o lorazepam. Dados sobre o metabolismo do bufuralol, obtidos de microssoma hepático humano, sugeriram que a lamotrigina não reduz o clearance das drogas eliminadas predominantemente pelo CYP2D6. Resultados de experimentos in vitro também sugerem que é improvável que o clearance da lamotrigina seja afetado pela clozapina, a fenelzina, a risperidona, a sertralina ou a trazodona.
Em um estudo com 16 voluntárias, verificou-se que o uso de contraceptivo contendo 30 mcg de etinilestradiol e 150 mcg de levonorgestrel associados causou aumento no clearance oral da lamotrigina em aproximadamente duas vezes, resultando numa redução média de 52% e 39% na área sob a curva (AUC) e Cmáx, respectivamente. As concentrações séricas da lamotrigina aumentaram gradualmente durante o curso de uma semana de medicação inativa (por exemplo, uma semana sem contraceptivo), com concentrações pré-dose ao final da semana de medicação inativa sendo, em média, aproximadamente duas vezes mais altas que durante a coterapia (ver itens “8
; e “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES - Contraceptivos hormonais
”).
Em um estudo com 16 voluntárias, a dose de equilíbrio de 300 mg da lamotrigina não afetou a farmacocinética do componente etinilestradiol na medicação associada. Um modesto aumento no clearance oral do componente levonorgestrel foi observado, resultando numa redução média de 19% e 12% na área sob a curva (AUC) e Cmáx do levonorgestrel, respectivamente. Medidas das concentrações séricas de FSH, LH e estradiol durante o estudo indicaram certa perda da supressão da atividade hormonal ovariana em algumas mulheres, embora a medida da progesterona sérica tenha indicado que não houve evidência hormonal de ovulação em nenhuma das 16 voluntárias. O impacto do modesto aumento do clearance do levonorgestrel e das alterações das concentrações séricas de FSH e LH na atividade ovulatória é desconhecido (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
”). O efeito de doses diferentes de 300 mg/diada lamotrigina não foi estudado, e estudos com outras formulações hormonais femininasnão foram conduzidos.
Em um estudo com 10 voluntários do sexo masculino, verificou-se que a rifampicina aumentou o clearance e diminuiu a meia-vida da lamotrigina pela indução das enzimas hepáticas responsáveis pela glicuronidação. Em pacientes recebendo terapia concomitante com a rifampicina, deve-se empregar o regime de tratamento recomendado para a lamotrigina e indutores de glicuronidação competitivos (ver item “
8. POSOLOGIA e MODO DE USAR
”).Em estudo com voluntários saudáveis, o lopinavir/ritonavir reduziu aproximadamente pela metade as concentrações plasmáticas da lamotrigina, provavelmente pela indução da glicuronidação. Em pacientes recebendo terapia concomitante com o lopinavir/ritonavir, o regime de tratamento recomendado para a lamotrigina e indutores da glicuronidação deve ser considerado. (ver item “
8. POSOLOGIA e MODO DE USAR
”).Em um estudo com voluntários adultos sadios, o atazanavir/ritonavir (300 mg/100 mg) reduziu a área sob a curva (AUC) e a Cmáx da lamotrigina (dose única de 100 mg) em uma média de 32% e 6%, respectivamente (ver item
“8. POSOLOGIA e MODO DE USAR - Recomendações gerais para populações de pacientes especiais
).Em um estudo em voluntários adultos saudáveis, paracetamol 1g (quatro vezes ao dia) reduz a área sob a curva (AUC) e a Cmáx da lamotrigina até uma média de 20% e 25%, respectivamente.
Os dados da avaliação in vitro do efeito da lamotrigina no OCT 2 demonstram que a lamotrigina, mas não o metabótito N (2)-glucuronídeo, é um inibidor de OCT 2 em concentrações potencialmente relevantes clinicamente. Estes dados demonstram que a lamotrigina é um inibidor de OCT 2, com valor IC50 de 53,8 gM (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
”).
7.
Cuidados de Conservação
Mantenha o produto em sua embalagem original, em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C). Proteger da luz e umidade.
O prazo de validade é de 48 meses (apresentação de 50 mg) e 54 meses (apresentações de 25 mg e 100 mg) a partir da data de fabricação.
Os comprimidos de lamotrigina são redondos, brancos, biconvexos e plano em ambosos lados.
8.
O comprimido de lamotrigina deve ser engolido inteiro, com o auxílio de um copo de água.
Os comprimidos não devem ser mastigados nem partidos. Se uma dose calculada da lamotrigina (por exemplo: para uso em crianças e pacientes com insuficiência hepática) não puder ser dividida em doses menores, a dose a ser administrada será igual à menor dose equivalente a um comprimido inteiro.
Os médicos devem avaliar a necessidade de escalonamento de dose ao reintroduzir a terapia com a lamotrigina, em pacientes que descontinuaram seu uso por alguma razão, uma vez que há sérios riscos de exantema associados a altas doses iniciais e ao exceder a dose recomendada para o escalonamento da lamotrigina (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
”). Quanto maior o intervalo entre o uso prévio e a reintrodução, maior o cuidado que se deve tomar no escalonamento da dose de manutenção. Quando este intervalo exceder cinco meias-vidas (ver item “
3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS - Propriedades Farmacocinéticas
”),a lamotrigina deve ser escalonada à dose de manutenção de acordo com um programa apropriado.Recomenda-se que a lamotrigina não seja reiniciada em pacientes que tenham descontinuado seu uso por causa de exantema associado ao tratamento prévio com a lamotrigina, a menos que o potencial benefício ultrapasse os possíveis riscos.
Quando drogas antiepilépticas de uso concomitante são retiradas para monoterapia com a lamotrigina ou quando outra droga antiepilética (DAE) é adicionada ao regime de tratamento contendo a lamotrigina, deve-se considerar os efeitos sobre a farmacocinética da lamotrigina (ver item “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”).
A dose inicial da lamotrigina em monoterapia é de 25 mg, uma vez ao dia, por duas semanas, seguida por 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. A partir daí, a dosedeve ser aumentada em até um máximo de 50–100 mg, a cada uma a duas semanas, até que uma resposta ótima seja alcançada. A dose usual de manutenção para se alcançar uma resposta ideal é de 100–200 mg/dia, administrados uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas. Alguns pacientes podem necessitar de até 500 mg/dia de lamotrigina para alcançar a resposta desejada. Por conta do risco de exantema (rash ), a dose inicial eo escalonamento de doses subsequentes não devem ser excedidos (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
”).
Adultos e crianças acima de 12 anos:
Nos pacientes recebendo o valproato, com ou sem outra droga antiepilética (DAE), a dose inicial da lamotrigina deve ser de 25 mg, em dias alternados, por duas semanas, seguida por 25 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. Em seguida, a dose deve ser aumentada até um máximo de 25–50 mg, a cada uma ou duas semanas, até que uma resposta adequada seja alcançada. A dose usual de manutenção para se obter uma resposta ótima é de 100–200 mg/dia, administrados uma vez ao dia ou fracionados em duas tomadas.
Nos pacientes tomando DAEs concomitantes ou outras medicações (ver item “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”) que induzam a glicuronidação da lamotrigina, com ou sem outras DAEs (exceto o valproato), a dose inicial da lamotrigina é de 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas, seguidos por 100 mg/dia, administrados em duas doses fracionadas, por duas semanas.A partir daí, a dose deve ser aumentada até um máximo de 100 mg a cada uma ou duas semanas, até que uma resposta adequada seja alcançada. A dose usual de manutenção para se obter uma resposta ótima é de 200–400 mg/dia, administrados em duas doses fracionadas.
Alguns pacientes podem necessitar de até 700 mg/dia da lamotrigina para alcançar a resposta desejada.
Em pacientes usando outras drogas que não induzem ou inibem significativamente a glicuronidação da lamotrigina (ver item “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”), a dose inicial da lamotrigina é 25 mg uma vez ao dia por duas semanas, seguidos por 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. A partir daí, a dose deve ser aumentada até um máximo de 50 a 100 mg a cada uma ou duas semanas, até que uma resposta adequada seja alcançada. A dose usual de manutenção para se obter uma resposta ótima é de 100– 200 mg/dia, administrados uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas.Tabela 2 – Regime de tratamento recomendado em epilepsia para adultos e maiores de 12 anos.
| Semanas 1 + 2 | Semanas 3 + 4 | Dose de manutenção | |
| Monoterapia | 25 mg (uma vez ao dia) | 50 mg (uma vez ao dia) | 100–200 mg (uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas). Para se atingir a dose de manutenção,as doses podem ser aumentadas até 50–100 mg a cada 1–2 semanas. |
| Terapia combinada com o valproato independentemente do uso de qualqueroutra medicação concomitante | 12,5 mg (25 mg administrados em dias alternados) | 25 mg (uma vez ao dia) | 100–200 mg (uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas). Para se atingir a dose de manutenção,as doses podem ser aumentadas até 25–50 mg a cada 12 semanas. | |
| Terapia combinada sem o valproato | Este regime de doses deve ser usado com outras drogas que não induzem ou inibem significativamente a glicuronidação da lamotrigina (ver item “6. | |||
25 mg (uma vez ao dia)
50 mg (uma vez ao dia)
100–200 mg (uma vez ao dia ou em duas doses fracionadas).
Para se atingir a dose de manutenção, as doses podem ser aumentadas até 50–100 mg a cada 12 semanas.
| Esse regime de doses deve ser usado com: fenitoína, carbamazepina,fenobarbitona, primidona ou com outros indutores da glicuronidação da lamotrigina | 50 mg (uma vez ao dia) | 100 mg (duas doses fracionadas) | 200–400 mg (duas doses fracionadas). Para se atingir a manutenção, as doses podem ser aumentadas até 100 mg a cada 1–2 semanas. | |
| Nota: Em pacientes tomando DAEs cuja interação farmacocinética com a lamotrigina seja desconhecida, deve ser utilizado o regime de tratamento recomendado para o uso daassociação a lamotrigina/valproato. | ||||
Face ao risco de exantema (rash), a dose inicial e o escalonamento de doses subsequentes não devem ser excedidos (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
”).
- Iniciando o tratamento com a lamotrigina em pacientes que já estejam tomando contraceptivos hormonais:
Embora haja evidências de que os contraceptivos hormonais aumentam o clearance da lamotrigina (ver itens
“5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
” e
“6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”), nenhum ajuste no escalonamento de doseda lamotrigina deve ser necessário com base somente no uso de contraceptivos hormonais. O escalonamento das doses deve seguir as diretrizes recomendadas, baseando-se no fato de a lamotrigina ser adicionada a valproato (um inibidor da glicuronidação da lamotrigina) ou a um indutor da glicuronidação da lamotrigina, ou de a lamotrigina ser adicionada na ausência de valproato ou de um indutor da glicuronidação da lamotrigina.
Na maioria dos casos, será necessário aumentar a dose de manutenção da lamotrigina para valores duas vezes maiores (ver itens “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
” e “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”). É recomendado que, a partir do momento em que seja iniciado o uso de contraceptivos hormonais, a dose da lamotrigina seja aumentada para até 50 a 100 mg/dia a cada semana, de acordo com a resposta clínica individual.Os aumentos de dose não devem exceder esse valor, a menos que a resposta clínica indique a necessidade de acréscimos maiores.
Na maioria dos casos, será necessário reduzir a dose de manutenção da lamotrigina para valores até 50% menores (ver itens “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
” e “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”). É recomendado que seja feita a redução gradual da dose diária da lamotrigina de até 50 a 100 mg a cada semana (não excedendo25% da dose diária total semanal) pelo período de três semanas, a menos que a resposta clínica indique o contrário.
Apesar de o atazanavir/ritonavir ter mostrado reduzir a concentração plasmática da lamotrigina (ver item “
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
”), nenhum ajuste no escalonamento de dose da lamotrigina deve ser necessário com base somente no uso do atazanavir/ritonavir. O escalonamento das doses deve seguir as diretrizes recomendadas,baseando-se no fato de a lamotrigina ser adicionada ao valproato (um inibidor da glicuronidação da lamotrigina) ou a um indutor da glicuronidação da lamotrigina, ou de lamotrigina ser adicionado na ausência de valproato ou de um indutor da glicuronidação da lamotrigina.Em pacientes que já tomam doses de manutenção da lamotrigina e que não utilizam indutores de glicuronidação, pode ser necessário aumentar a dose da lamotrigina se o atazanavir/ritonavir forem utilizados ou diminuir a dose se o atazanavir/ritonavir forem descontinuados.
Nenhum ajuste de dose é necessário. A farmacocinética da lamotrigina nesta faixa etária não difere significativamente da população de adultos não idosos.
As doses iniciais de escalonamento e manutenção devem ser geralmente reduzidas em aproximadamente 50% em pacientes com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh grau B) e em 75% na insuficiência hepática grave (Child-Pugh grau C). As doses de escalonamento e manutenção devem ser ajustadas de acordo com a resposta clínica.
Deve-se ter cautela ao administrar a lamotrigina a pacientes com insuficiência renal. Em pacientes em estágio terminal de insuficiência renal, as doses iniciais de lamotrigina devem ser baseadas no regime de DAEs dos pacientes. Doses de manutenção reduzidas podem ser eficazes para pacientes com insuficiência renal significativa (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
”). Para informações farmacocinéticas mais detalhadas, ver item “
3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS -Propriedades Farmacocinéticas
”.
9.
As reações adversas identificadas a partir de dados de estudos clínicos de epilepsia estão descritas abaixo. Reações adversas adicionais identificadas a partir de dados de vigilância pós-comercialização estão incluídas na seção Dados Pós-Comercialização. Todas as seções devem ser consultadas ao considerar o perfil de segurança global da lamotrigina. Utilizou-se a seguinte convenção para classificar as reações adversas: muito comuns (>1/10), comuns (>1/100 e <1/10), incomuns (>1/1.000 e <1/100), raras (>1/10.000 e <1/1.000), muito raras (<1/10.000).
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES”
).Raramente, foram observados exantemas cutâneos graves, incluindo Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (NET, Síndrome de Lyell). Embora na maioria dos casos ocorra pronta recuperação com a suspensão da droga, alguns pacientes experimentam déficit de cicatrização irreversível e, em alguns raros casos, evoluem para o óbito (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES
”).O risco de exantema global parece estar associado com:
– altas doses iniciais da lamotrigina;
– doses que excedam o escalonamento de doses recomendado na terapia com alamotrigina (ver item “
8. POSOLOGIA e MODO DE USAR
”);– uso concomitante do valproato (ver item “
8. POSOLOGIA e MODO DE USAR
”).Exantema tem sido relatado como parte de Reacões Medicamentosas com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS); também conhecida como síndrome de hipersensibilidade. Essa condição é associada a um padrão variável de sintomas sistêmicos3 (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES”
).2 Anormalidades hematológicas e linfadenopatia pode ou não ser associadas DRESS/síndrome de hipersensibilidade3 (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS e PRECAUÇÕES”
).3 Além disso, exantema também foi relatado como parte da síndrome de hipersensibilidade associado a um padrão variável de sintomas sistêmicos como febre, linfadenopatia, edema facial e anormalidades do sangue e fígado. A síndrome mostra um amplo espectro de gravidade clínica e pode, raramente, levar à síndrome de coagulação intravascular disseminada (CID) e insuficiência múltipla de órgãos.
É importante notar que manifestações de hipersensibilidade prematuras (por exemplo, febre e linfadenopatia) podem estar presentes sem que o exantema seja evidente. Se tais sinais e sintomas estiverem presentes, o paciente deverá ser avaliado imediatamente, e a lamotrigina, descontinuada, caso uma etiologia alternativa não seja estabelecida.
4 A disfunção hepática ocorre geralmente associada a reações de hipersensibilidade, mas foram relatados casos isolados sem sinais claros de hipersensibilidade.
5 Pode ocorrer em associação com uveite.
Esta seção inclui as reações adversas identificadas durante vigilância pós- comercialização. Estas devem ser consideradas junto às observadas nos estudos clínicos para um perfil de segurança global da lamotrigina.
Reações muito comuns (>1/10): sonolência, ataxia, vertigem, dor de cabeça, diplopia, visão turva, náusea, vômito.
Reações comuns (>1/100 e <1/10): nistagmo, tremor, insônia, diarreia.
Reações raras (>1/10.000 e <1/1.000): alopecia, meningite asséptica (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
”), conjuntivite.Reações muito raras (<1/10.000): agitação, inconstância, distúrbios do movimento, piora da doença de Parkinson5, efeitos extrapiramidais5, coreoatetose, aumento na frequência das convulsões, pesadelos, linfoistiocitose hemofagocítica (ver item “
5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
”), hipogamaglobulinemia.5Foi relatado que a lamotrigina pode piorar os sintomas parkinsonianos em pacientes com doença de Parkinson pré-existente. Há relatos isolados de efeitos extrapiramidais e coreoatetose em pacientes sem esta predisposição.
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.
10. superdose
Sinais e sintomas: foi descrita a ingestão aguda de doses de até 10 a 20 vezes a dose terapêutica máxima, incluindo casos fatais. A superdose resultou em sintomas queincluem nistagmo, ataxia, alteração no nível de consciência, epilepsia do tipo grande mal e coma. Alargamento do QRS (atraso da condução intraventricular) também tem sido observado em pacientes em overdose.
Tratamento: no caso de superdose, o paciente deve ser hospitalizado para receber tratamento sintomático e de suporte apropriados, conforme clinicamente indicado ou conforme recomendado pelo Centro de Controle de Intoxicação, onde estiverdisponível.
DIZERES LEGAIS
MS 1.5649.0009
Farm. Resp.: Karolline Santana Frigato – CRF-SP n° 82.703
Unichem Laboratories Limited
Indl. Area, Meerut Road, Ghaziabad,Uttar
Pradesh, Índia
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VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Esta bula foi atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela ANVISA em17/05/2021.