Exfuno DR. REDDYS FARMACÊUTICA DO BRASIL LTDA - bula do profissional da saúde

daptomicina

Dr. Reddy’s Farmacêu­tica do Brasil Ltda.

Pó liofilizado para Solução Injetável

500 mg

Bula Profissional de Saúde

I – IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

EXFUNO®

EXFUNO ® 500 mg – embalagem contendo 1 frasco-ampola com pó liofilizado para solução injetável.

Cada frasco-ampola de pó liofilizado contém 500 mg de daptomicina.

Excipiente: hidróxido de sódio

O EXFUNO ® é indicado para o tratamento das infecções listadas a seguir:

Pacientes adultos (>18 anos) com infecções de corrente sanguínea (bacteremia) por Staphylococcus aureus , incluindo aquelas associadas à endocardite infecciosa do lado direito, causadas por isolados sensíveis à meticilina e resistentes à meticilina.

Pacientes pediátricos (1 a 17 anos) com infecções da corrente sanguínea (bacteremia) por S. aureus causadas por isolados sensíveis à meticilina e resistentes à meticilina.

A daptomicina é ativa apenas contra bactérias Gram-positivas. A terapia combinada pode ser clinicamente indicada se os patógenos documentados ou presumidos incluírem organismos Gram-negativos ou anaeróbios.

As orientações oficiais do uso apropriado de agentes antibacterianos devem ser consideradas.

2. resultados de eficácia

Pacientes adultos com infecções de pele e partes moles complicadas (IPPMc) clinicamente documentadas participaram de dois estudos randomizados, multinacionais, multicêntricos, cego ao investigador, de grupos paralelos, para comparar daptomicina (4 mg/kg IV a cada 24 horas) com vancomicina (1g IV a cada 12 horas) ou uma penicilina semissintética antiestafilococo (isto é, nafcilina, oxacilina, cloxacilina ou flucloxacilina; 4 a 12 g IV por dia) por até 14 dias de tratamento. Os pacientes poderiam alterar para uma terapia oral após 4 dias de tratamento IV se a melhora clínica fosse demonstrada. Pacientes com bacteremia diagnosticada no início do estudo foram excluídos.

Houve um total de 534 pacientes tratados com daptomicina e 558 tratados com comparador nos dois estudos (população ITT), dos quais 90% receberam exclusivamente medicação IV. As comorbidades incluíram diabetes mellitus e doença vascular periférica.

Tabela 1 — Diagnóstico primário no basal (população ITTa)

a: população ITT – inclui todos os pacientes randomizados que receberam pelo menos uma dose da medicação em estudo.

b: a maioria dos casos foi posteriormente classificada como celulite complicada, abscessos, ou infecções de feridas traumáticas.

Os desfechos primários de eficácia foram as taxas de sucesso clínico (cura ou melhora sem a necessidade de outros antibióticos) na população com intenção de tratar modificada (ITT-M) e na população clinicamente avaliável (CA) na visita de teste de cura (TOC). Em ambos os estudos, critérios de não-inferioridade pré-especificados entre daptomicina e o comparador foram atendidos, como mostra a Tabela 2:

a

Tabela 2 – Taxas de sucesso clínico na visita de TOC para as populações ITT-M e CA

a: TOC: teste de cura, 7–12 dias após a conclusão do tratamento em estudo.

b: intervalo de confiança de 95% (IC) em torno da diferença nas taxas de sucesso (comparador – daptomicina) sem continuidade na correção; para limite superior de não inferioridade de 95% IC < 10% exigidos.

c: população ITT-M: inclui todos os indivíduos da população ITT com patógeno Gram positivo identificado no período basal.

d: população CA: inclui todos os indivíduos da população ITT reunindo os seguintes critérios: critérios de estudo para infecção encontrada, medicação correta para estudo de duração adequada, sem alteração de antibióticos, avaliações clínicas necessárias realizadas.

As taxas de sucesso por patógeno para pacientes microbiologicamente avaliáveis estão apresentadas na Tabela 3:

Tabela 3 – Taxas de sucesso clínico por patógeno infeccioso, estudos comparativos primários IPPMc (População: microbiologicamente avaliável)

a. conforme determinado pelo laboratório central.

A segurança e eficácia da daptomicina foram avaliadas em pacientes pediátricos de 1 a 17 anos de idade (DAP-PEDS07–03) com infecções de pele e partes moles complicadas causadas por patógenos Gram-positivos. Os pacientes foram incluídos em uma abordagem gradual em grupos etários bem definidos e foram administradas doses idade-dependentes, uma vez por dia por até 14 dias, como segue:

Os pacientes foram randomizados em proporção 2:1 para receber daptomicina ou terapia padrão comparadora, a qual incluiu terapia intravenosa com vancomicina, clindamicina, ou uma penicilina semissintética antiestafilococo (nafcilina, oxacilina ou cloxacilina).

Os pacientes poderiam trocar para terapia oral após demonstração de melhora clínica (nenhuma dose mínima IV requerida). Também era necessário a confirmação da susceptibilidade do microorganismo ao agente oral a ser administrado.

O objetivo primário desse estudo foi avaliar a segurança de daptomicina. O desfecho clínico foi determinado pela resolução ou melhora dos sintomas no final do tratamento (EOT), 3 dias após a última dose e na visita de teste de cura (TOC), 7–14 dias após a

última dose. Os desfechos observados pelo investigador foram verificados de forma cega. Dos 396 indivíduos randomizados no estudo, 389 indivíduos foram tratados com daptomicina ou com o comparador e incluídos na população ITT. Desses, 257 indivíduos foram randomizados para o grupo de daptomicina e 132 indivíduos foram randomizados para o grupo do comparador. Dentre os indivíduos recebendo o medicamento do estudo intravenosamente, a duração mediana do tratamento foi de 3,0 dias em ambos os braços de tratamento com a daptomicina e com o comparador. A população de segurança (N=389) incluiu todos os indivíduos que receberam qualquer dose do medicamento do estudo e os quais pelo menos uma avaliação de segurança pós-dose foi concluída.

Um total de 369 indivíduos trocaram para a terapia oral (94,9% dos indivíduos gerais), incluíndo 244 (95,3%) indivíduos tratados com daptomicina e 125 (94%) indivíduos tratados com o comparador. Dentre os indivíduos recebendo terapia oral subsequente, a duração mediana do tratamento observada na fase de tratamento oral foi de 9,0 dias em ambos braços de tratamento com a daptomicina e com o comparador. O dia médio da troca ocorreu no dia 4 e variou do dia 1 ao dia 14. As taxas de sucesso clínico determinadas em 7–14 dias após a última dose da terapia (IV e oral) (visita de TOC) foi de 88% (227/257) para daptomicina e 86% (114/132) para o comparador.

O desfecho chave de eficácia foi o resultado clínico definido pelo responsável do estudo na visita de teste de cura (TOC), que foi definido de forma cega pelo diretor médico. Em todas as populações as taxas de sucesso clínico foram comparáveis entre os braços de tratamento da daptomicina e da terapia padrão, suportando a análise de eficácia primária na população ITT (Tabela 4).

População com Intenção de Tratar (ITT): todos os indivíduos randomizados que receberam qualquer dose do medicamento do estudo

População com Intenção de Tratar Modificada (MITT): indivíduos da população ITT que têm um patógeno Grampositivo cultivado na linha de base

População Clinicamente Avaliável (CA): subpopulação dos indivíduos da ITT que atenderam aos seguintes critérios: atenderam aos critérios clínicos de infecção do estudo (IPPMc confirmada); receberam o medicamento correto do estudo, de forma randomizada, e na dose correta; receberam > 3 dias do medicamento do estudo (IV e oral combinados) ou foram classificados como “falha” (caso tenham recebido < 3 dias da medicação do estudo); tiveram necessariamente as avaliações clínicas realizadas na visita de teste de cura e não foram classificados como “não é possível avaliar”; não receberam potencialmente antibióticos não relacionados ao estudo; e não realizaram um procedimento cirúrgico curativo para remover o local de infecção primário.

População Microbiologicamente Avaliável (MA): indivíduos CA que apresentaram um patógeno Gram-positivo isolado em cultura basal.

A taxa global de resposta terapêutica também foi semelhante para os braços de tratamento da daptomicina e da terapia padrão para infecções causadas por MRSA, MSSA e Streptococcus pyogenes (Tabela 5); as taxas de resposta foram > 94% para ambos os braços de tratamento para todos esses patógenos frequentes.

Adultos com Bacteremia/En­docardite por S aureus

Pacientes adultos com bacteremia por S. aureus foram incluídos em um estudo randomizado, multicêntrico, multinacional, aberto, de grupos paralelos para comparar daptomicina (6 mg/kg IV a cada 24h) com vancomicina (1 g IV a cada 12 h), ou uma penicilina semissintética antiestafilocócica (nafcilina, oxacilina, cloxacilina ou flucloxacilina 2 g IV a cada 4 h por dia). O tratamento comparador deveria ser combinado com gentamicina a 1 mg/kg a cada 8 h para os primeiros 4 dias. Os pacientes com válvulas cardíacas protéticas, material intravascular externo que não estava planejado para a remoção dentro de 4 dias após a primeira doseda medicação do estudo, neutropenia grave, osteomielite, infecções sanguíneas polimicrobianas, clearance (depuração) de creatinina

<30 mL/min e pneumonia, foram excluídos.

A duração do tratamento do estudo foi baseada no diagnóstico clínico do investigador. O diagnóstico final e as avaliações do resultado da visita de Teste de Cura (6 semanas após a última dose do tratamento) foram realizados por um Comitê de Adjudicação cego para o tratamento, utilizando definições clínicas especificadas no protocolo e um desfecho primário de eficácia composto de sucessos clínico e microbiológico (ITT e população por protocolo-PP). Um total de 246 pacientes (124 receberam daptomicina, 122

receberam o comparador) com bacteremia causada por S. aureus foram randomizados. Na população ITT (pacientes randomizados recebendo no mínimo uma dose da medicação do estudo), incluíram 120 pacientes recebendo daptomicina e 115 o comparador.

As características demográficas basais estavam equilibradas entre os dois grupos de tratamento. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) foi relatada por 74% e 76% dos pacientes nos grupos de daptomicina e comparador, respectivamente. Mais de um terço dos pacientes em ambos os grupos tinha diabetes mellitus. A incidência de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) foi de 37,5% e 38,3% para daptomicina e comparador, respectivamente.

Corpo estranho extravascular, principalmente próteses ortopédicas, estava presente em 23,3% e 25,2% nos grupos de daptomicina e comparador, respectivamente, enquanto dispositivos intravasculares permanentes estavam presentes em 11,7% e 15,7% nos grupos de daptomicina e comparador, respectivamente.

A duração do tratamento foi semelhante em ambos os grupos de tratamento. A maioria dos pacientes recebeu tratamento durante > 14 dias, com 23% e 25% nos grupos de daptomicina e comparador, respectivamente, dosado para > 28 dias.

As taxas de sucesso entre daptomicina e o comparador na visita TOC foram comparáveis e cumpriram os critérios predefinidos e critérios de não inferioridade, como mostra a Tabela 6:

a: população ITT: todos os pacientes randomizados que receberam pelo menos uma dose da medicação em estudo.

b: população PP: todos os pacientes ITT com estrita observância à dosagem, visita agendada, critérios chaves de inclusão e exclusãoe as avaliações-chave.

c: definido como um desfecho composto com base em sinais clínicos e sintomas de infecção e sucesso microbiológico.

d: intervalo de confiança de 95% (IC) em torno da diferença nas taxas de sucesso (comparador – daptomicina). Para limite inferior de não-inferioridade dentro do limite pré-especificado < 20% exigido.

As taxas de sucesso de TOC, com base no diagnóstico de entrada do patógeno e para o diagnóstico final na população ITT, são apresentadas na Tabela 7 a seguir:

Tabela 7 – Taxas de Sucesso do Comitê de Adjudicação na visita de Teste de Cura de bacteremia/en­docardite por S. aureus , de acordo com patógeno e diagnóstico (População: ITT)

a: de acordo com os critérios de Duke modificados.

Dezoito (18/120) pacientes no braço de daptomicina e 19/116 pacientes no braço comparador morreram durante o estudo. Entre os pacientes com infecções persistentes ou recorrentes causadas por S. aureus , 8/19 pacientes tratados com daptomicina e 7/11 tratados com comparador morreram.

Entre todas as falhas, 6 pacientes tratados com daptomicina e 1 paciente tratado com vancomicina desenvolveram aumento das CIMs (susceptibilidade reduzida) pelo teste do laboratório central durante ou após a terapia. A maioria dos pacientes com falha causada pela persistência ou recorrência de infecção por S. aureus teve infecção profunda e não recebeu intervenção cirúrgica necessária (veja o item

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

[1] O intervalo de confiança exato de 95% da diferença da porcentagem de indivíduos com resposta de sucesso é construído com o método de pontuação exata.

[2] A diferença é calculada como daptomicina – comparador.

[3] Intervalo de confiança exato de 95% da diferença na porcentagem de indivíduos

A daptomicina não é indicada para o tratamento da pneumonia (veja o item

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES). Dois grandes estudos controlados de daptomicina em pneumonia adquirida na comunidade (pneumonia aspirativa) DAP-CAP-00–05 e CAP-DAP-00–08 demonstraram que daptomicina não é eficaz para esta indicação.

Fowler Jr, V.G., et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med., (2006) 355(7):653–65.

Arbeit, R.D., et al. The Safety and Efficacy of Daptomycin for the Treatment of Complicated Skin and Skin-Structure Infections, Clinical Infectious Diseases (2004), Volume 38, Issue 12, 1673–1681.

Chakraborty, A., Roy, S., Loeffler, J., & Chaves, R. L. Comparison of the pharmacokinetics, safety and tolerability of daptomycin in healthy adult volunteers following intravenous administration by 30 min infusion or 2 min injection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009), 64 (1), 151–158.

Bradley, J., Glasser, C., et al. Daptomycin for Complicated Skin Infections: A Randomized Trial, Pediatrics Feb 2017, e20162477.

Arrieta, A.C., Bradley J.S., et al. Randomized Multicenter Study Comparing Safety and Efficacy of Daptomycin Versus Standard of Care in Pediatric Patients with Staphylococcal Bacteremia. The Pediatric Infectious Disease Journal: February 3, 2018.

3. características farmacológicas

Grupo farmacoterapêu­tico: antibacteriano de uso sistêmico, outros antibacterianos. Código ATC: J01XX09.

A daptomicina pertence à classe de antibacterianos conhecida como lipopeptídeos cíclicos. A daptomicina é um produto natural que tem utilidade clínica no tratamento de infecções causadas por bactérias Gram-positivas aeróbias. O espectro de atividade in vitro da daptomicina abrange a maioria das bactérias Gram-positivas patogênicas clinicamente relevantes. A daptomicina apresenta potência contra bactérias Gram-positivas que são resistentes a outros antibacterianos, incluindo isolados resistentes à meticilina, vancomicina e linezolida.

Estudos in vitro investigaram as interações da daptomicina com outros antibactericidas. Antagonismo, como determinado pelos estudos de curva de eliminação bacteriana, não foi observado. Foram demonstradas interações sinérgicas in vitro de daptomicina com aminoglicosídeos, antibactericidas beta-lactâmicos e rifampicina contra alguns isolados de estafilococos (incluindo alguns isolados resistentes à meticilina) e enterococos (incluindo alguns isolados resistentes à vancomicina).

O mecanismo de ação da daptomicina é distinto daqueles apresentados por outros antibacterianos.

A daptomicina liga-se às membranas das bactérias e causa uma rápida despolarização do potencial de membrana. Essa perda do potencial de membrana causa inibição das sínteses de DNA, RNA e de proteína, que resulta na morte bacteriana.

Os mecanismos de resistência à daptomicina não são completamente conhecidos. Não há elementos transferíveis conhecidos que conferem resistência à daptomicina.

Não há resistência cruzada, devido aos mecanismos de resistência que são específicos para outras classes de antibacterianos. Observa-se aparecimento de diminuição de suscetibilidade em ambos os isolados de S. aureus e de enterococos após terapia com daptomicina.

A daptomicina exibe uma rápida atividade bactericida dependente da concentração contra bactérias Gram-positivas em ambos os modelos animais in vitro e in vivo.

A daptomicina administrada durante o período de 30 minutos em adultos

A média e o desvio padrão (DP) dos parâmetros farmacocinéticos da daptomicina no estado de equilíbrio após a administração intravenosa (IV) de daptomicina durante o período de 30 minutos de 4 a 12 mg/kg q24h em jovens adultos sadios estão resumidos na Tabela 12.

Tabela 12: Parâmetros farmacocinéticos médios (DP) da daptomicina em voluntários adultos sadios no estado de equilíbrio

*daptomicina foi administrada por infusão IV durante um período de 30 minutos

f Doses de daptomicina maiores que 6 mg/kg não foram aprovadas

J AUCo-24, área sob a curva de concentração-curva de tempo de 0 a 24 horas; t%, meia-vida de eliminação; Vss, volume de distribuição no estado estacionário; CLT, depuração total plasmática; Cmáx, concentração plasmática máxima.

A média (DP) das concentrações mínimas no estado de equilíbrio atingidas após a administração de 4, 6, 8, 10 e 12 mg/kg q24h foram 5,9 (1,6), 6,7 (1,6), 10,3 (5,5), 12,9 (2,9) e 13,7 (5,2) mcg/mL, respectivamente.

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Após infusões de

C-daptomicina em adultos sadios, a radioatividade plasmática foi semelhante à concentração determinada pelo

ensaio microbiológico. Metabólitos inativos foram detectados na urina, como determinado pela diferença na concentração radioativa total e concentrações microbiologicamente ativas. Em um outro estudo, não foram observados metabólitos no plasma, e pequenas quantidades de três metabólitos oxidativos e um composto não identificado foi detectado na urina. O local do metabolismo não foi identificado.

A daptomicina é principalmente excretada pelos rins. Há secreção tubular ativa mínima ou nula de daptomicina. A meia vida plasmática terminal em voluntários adultos sadios é de 7–9 horas.

A depuração (clearance) plasmática da daptomicina em indivíduos adultos é de aproximadamente 7 a 9 mL/h/kg e sua depuração renal é de 4 a 7 mL/h/kg.

Em um estudo de equilíbrio de massa em indivíduos adultos com o uso de daptomicina radiomarcada, 78% da dose administrada foi recuperada na urina, tendo como base o total de radioatividade, enquanto a recuperação urinária de daptomicina inalterada foi de aproximadamente 52% da dose. Em torno de 6% da dose administrada foi excretada nas fezes, tendo como base o total de radioatividade.

A farmacocinética da daptomicina geralmente é linear (proporcional à dose) e independente do tempo, em doses de daptomicina de 4 a 12 mg/kg administradas por infusão intravenosa com duração de 30 minutos, como doses únicas diariamente por até 14 dias em adultos. As concentrações de estado de equilíbrio são atingidas com a dose do terceiro dia.

A farmacocinética da daptomicina em pacientes pediátricos foi avaliada em três estudos farmacocinéticos de dose única.

Em geral, a depuração total normalizada pelo peso corporal em pacientes pediátricos foi maior que em adultos e aumentou com a diminuição da idade, enquanto que a meia-vida de eliminação tende a diminuir com a diminuição da idade. Em crianças de 2 a 6 anos de idade, a depuração total normalizada pelo peso corporal e a meia-vida de eliminação da daptomicina foram similares nas diferentes doses.

Um estudo foi conduzido para avaliar a segurança, a eficácia e a farmacocinética da daptomicina em pacientes pediátricos (1 a 17 anos, inclusive) com IPPMc causadas por patógenos Gram-positivos. Os pacientes foram inscritos em 4 grupos etários e foram administradas doses diárias intravenosas de daptomicina de 5 a 10 mg/kg. Após a administração de doses múltiplas, a exposição da daptomicina (AUCss e Cmáx,ss) foi similar entre os diferentes grupos etários após ajuste de dose com base no peso corporal e idade (Tabela 13). Os parâmetros farmacocinéticos foram estimados a partir de um modelo pediátrico de farmacocinética populacional.

Tabela 13: Média (DP) dos Parâmetros Farmacocinéticos em pacientes pediátricos com IPPMc na população de daptomicina

AUCss, área sob a curva de concentração-curva de tempo no estado estacionário; CLT, depuração normalizada ao peso corporal;

Vss, volume de distribuição no estado estacionário; t%, meia-vida terminal

*Média é calculada a partir de N=2

Um estudo foi conduzido para avaliar a segurança, a eficácia e a farmacocinética da daptomicina em pacientes pediátricos (1 a 17 anos, inclusive) com bacteremia por S. aureus. Os pacientes foram inscritos em 3 grupos etários e foram administradas doses diárias intravenosas de daptomicina de 7 a 12 mg/kg. Após a administração de doses múltiplas, a exposição da daptomicina (AUCss e Cmáx,ss) foi similar entre os diferentes grupos etários após ajuste de dose com base no peso corporal e idade (Tabela 14). Os parâmetros farmacocinéticos foram estimados a partir de um modelo pediátrico de farmacocinética populacional.

AUCss, área sob a curva de concentração-curva de tempo no estado estacionário; CLT, depuração normalizada ao peso corporal;

Vss, volume de distribuição no estado estacionário; t%, meia-vida terminal

Nenhum paciente de 1 a < 2 anos de idade foi incluído no estudo. A simulação utilizando modelo de farmacocinética populacional demonstrou que a AUCss da daptomicina em pacientes pediátricos 1 a <2 anos recebendo 12 mg/kg diariamente seria comparável à de pacientes adultos recebendo 6 mg/kg diariamente.

Após a administração de uma dose única de 4 mg/kg ou 6 mg/kg de daptomicina por infusão intravenosa com duração de 30 minutos em indivíduos adultos com diferentes graus de insuficiência renal, a depuração total da daptomicina diminuiu e a exposiçãosistêmica (AUC) foi maior que em indivíduos com função renal normal. A média da AUC em pacientes com CLcr < 30 mL/min e em pacientes em diálise (diálise peritoneal ambulatorial contínua e hemodiálise medidos após a diálise) foi de aproximadamente 2 e 3 vezes maior, respectivamente, do que em pacientes com função renal normal.

O regime posológico de daptomicina em pacientes pediátricos com insuficiência renal não foi estabelecido.

A farmacocinética da daptomicina foi avaliada em 10 voluntários adultos com alterações hepáticas moderadas (Child-Pugh Classe B) e comparados com voluntários adultos sadios (N = 9) classificados por gênero, idade e peso. A farmacocinética da daptomicina não foi alterada em indivíduos com disfunções hepáticas moderadas. A farmacocinética da daptomicina em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh Classe C) não foi avaliada.

A farmacocinética da daptomicina foi avaliada em 6 voluntários moderadamente obesos (Índice de Massa Corpórea – IMC 25 a 39,9 kg/m2) e 6 voluntários adultos extremamente obesos (IMC > 40 kg/m2). A AUC foi aproximadamente 30% maior nos voluntários moderadamente obesos e 31% maior nos voluntários extremamente obesos, quando comparada com os controles não obesos.

Diferenças clinicamente significativas relacionadas ao sexo não foram observadas na farmacocinética da daptomicina.

Em um estudo com um único caso humano, daptomicina foi administrada por via intravenosa diariamente por 28 dias a uma lactante em uma dose de 6,7 mg/kg/dia, e as amostras de leite materno da paciente foram coletadas ao longo de um período de 24 horas no 27° dia. A maior concentração medida de daptomicina no leite materno foi de 0,045 mcg/mL, que é uma concentração baixa.

Em ratos e cachorros a administração de daptomicina foi associada com efeitos músculoesquelé­ticos. No entanto, não houve alterações nos músculos cardíaco ou liso. Os efeitos músculoesqueléticos foram caracterizados por microscópicas alterações degenerativas/ regenerativas e elevações variáveis na CPK. Fibrose e rabdomiólise não foram observadas. Todos os efeitos nos músculos, incluindo as alterações microscópicas, foram completamente reversíveis no período de 30 dias após a interrupção da administração de daptomicina.

Em ratos e cachorros adultos, foram observados efeitos nos nervos periféricos (caracterizados por degeneração axonal e frequentemente acompanhada por alterações funcionais) com doses de daptomicina maiores que as associadas à miopatia esquelética. A reversão tanto dos efeitos microscópicos quanto funcionais foi essencialmente completa no período de 6 meses após aadministração.

Os órgãos-alvo dos efeitos relacionados à daptomicina em cachorros jovens de 7 semanas foram o músculo esquelético e o nervo, os mesmo órgãos-alvo dos cachorros adultos. Em cachorros jovens, os efeitos nos nervos foram observados em concentrações sanguíneas mais baixas de daptomicina, em comparação aos cachorros adultos após 28 dias da dose. Em contraste aos cachorros adultos, os cachorros jovens também mostraram evidência de efeitos nos nervos da medula espinhal, assim como nos nervos periféricos, após 28 dias da dose. Após uma fase de recuperação de 28 dias, os exames microscópicos revelaram uma recuperação total dos efeitos músculoesqueléticos e do nervo ulnar, assim como uma recuperação parcial dos efeitos sobre o nervo ciático da medula espinhal. Não foram observados efeitos sobre os nervos em cachorros jovens após 14 dias da dose.

Efeitos da daptomicina foram avaliados em cachorros neonatos seguindo a administração intravenosa uma vez ao dia por 28 dias consecutivos a partir dos dias pós natais 4 a 31, com níveis nominais de dosagem de 10 [nível de efeito adverso não observado (NOAEL)], 25, 50 e 50/75 mg/Kg/dia.

Estudos de longa duração de carcinogenicidade em animais não foram conduzidos. A daptomicina não foi mutagênica ou clastogênica na bateria de testes de genotoxicidade in vivo e in vitro.

Estudos de reprodutividade realizados em ratos e estudos de teratogenicidade realizados em ratos e coelhos não revelaram nenhum efeito na fertilidade ou performance reprodutiva ou evidências de danos ao feto. Entretanto, a daptomicina pode passar através da placenta em ratas grávidas.

A excreção de daptomicina no leite de animais lactantes não foi estudada.

Os estudos de desenvolvimento embrio-fetal realizados em ratos e coelhos em doses de até 75 mg/kg (cerca de 2 e 4 vezes a dose recomendada de 6 mg/kg para humano, respectivamente, com base na área de superfície corporal) não revelou qualquer evidência de danos para o feto devido à daptomicina. No entanto, não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.

4. contraindicações

O EXFUNO ® é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida à daptomicina ou a qualquer um dos excipientes.

5. advertências e precauções

Anafilaxia/ reações de hipersensibilidade foram reportadas com o uso de quase todos os agentes antibacterianos, incluindo daptomicina (veja o item

9. REAÇÕES ADVERSAS

9. REAÇÕES ADVERSAS). Se uma reação alérgica ao EXFUNO ® ocorrer, descontinue o medicamento e inicie terapia adequada.

O EXFUNO ® não é indicado para o tratamento da pneumonia. Foi demonstrado em estudos clínicos que daptomicina não é eficaz no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (pneumonia por inalação ou adquirida pelo ar), pela ligação ao surfactante pulmonar e consequente inativação (veja o item

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA).

Aumento nos níveis de CPK no plasma, dores musculares, fraqueza e/ou rabdomiólise foram relatados durante o tratamento com daptomicina (veja o item

9. REAÇÕES ADVERSAS

É recomendado que:

Os médicos devem estar atentos aos sinais e sintomas de neuropatia periférica em pacientes recebendo EXFUNO ® (veja o item

9. REAÇÕES ADVERSAS

9. REAÇÕES ADVERSAS).

Foi relatada pneumonia eosinofílica em pacientes que receberam daptomicina (veja o item

9. REAÇÕES ADVERSAS

9. REAÇÕES ADVERSAS). Nos relatos associados a daptomicina, os pacientes desenvolveram febre, dispneia, insuficiência respiratória hipóxica e infiltrados pulmonares difusos (às vezes conhecida como pneumonia em organização, que representa um tipo específico de diagnóstico radiológico consistente com pneumonia eosinofílica). Em geral, os pacientes desenvolveram pneumonia eosinofílica 2–4 semanas após o início de daptomicina e houve melhora quando o uso de daptomicina foi interrompido e a terapia com esteroide foi iniciada. A recorrência de pneumonia eosinofílica após a reexposição foi relatada. Os pacientes que desenvolverem estes sinais e sintomas ao receberem daptomicina devem ser submetidos à avaliação médica imediata, incluindo, se apropriado, lavagem broncoalveolar, a fim de excluir outras causas (por exemplo, infecção bacteriana, infecção por fungos, parasitas, outros medicamentos) e daptomicina deve ser interrompido imediatamente. O tratamento com corticoides sistêmicos é recomendado.

Experiências pós-comercialização de DRESS têm sido relatadas com daptomicina. Pacientes que desenvolveram febre,erupção cutânea, eosinofilia periférica e/ou comprometimento de órgão sistêmico (por exemplo, hepático, pulmonar ou renal) enquanto recebem EXFUNO ®, devem passar por avaliação médica. Se houver suspeita de DRESS, EXFUNO ® deve ser interrompido imediatamente e o tratamento apropriado estabelecido.

Experiências pós-comercialização de Nefrite túbulo intersticial (NTI) têm sido relatadas com daptomicina. Pacientes que desenvolvem novo ou agravamento do comprometimento renal durante o tratamento com EXFUNO ® devem passar por avaliação médica. Se houver suspeita de NTI, EXFUNO ® deve ser descontinuado imediatamente e o tratamento apropriado estabelecido.

Diarreia associada ao Clostridioides difficile

Diarreia associada ao Clostridioides difficile (DACD) foi relatada com o uso de quase todos os agentes antibacterianos, incluindo daptomicina (veja o item

9. REAÇÕES ADVERSAS

9. REAÇÕES ADVERSAS). Se DACD for suspeita ou confirmada, EXFUNO ® poderá ter de ser descontinuado e o tratamento adequado instituído como clinicamente indicado.

Os pacientes com persistência ou recorrência de bacteremia/ endocardite por S. aureus ou resposta clínica insatisfatória devem repetir as culturas de sangue. Se a hemocultura for positiva para S. aureus , testes de suscetibilidade de concentração inibitória mínima (CIM) do isolado devem ser realizados com uso de um procedimento padronizado e deve ser realizada uma avaliação diagnóstica do paciente deve ser realizada para descartar focos isolados de infecção. Intervenções cirúrgicas apropriadas (p. ex.: desbridamento, remoção de dispositivos prostéticos, cirurgia de substituição de válvula) e/ou consideração de mudança no regime deantibacterianos podem ser necessários.

O uso de antibacterianos pode favorecer a proliferação de microorganismos não-suscetíveis. Se ocorrer uma superinfecção durante a terapia, tomar as medidas adequadas.

Em pacientes adultos com insuficiência renal, tanto a função renal como a CPK devem ser monitoradas com frequência superior a uma vez por semana.

Apesar dos dados farmacocinéticos limitados coletados em bebês menores de 12 meses de idade, EXFUNO ® não deve ser administrado em pacientes pediátricos com idade inferior a 1 ano, pelo risco de efeitos potenciais nos sistemas muscular, neuromuscular e/ou nervoso (periférico e/ou central) observados em cachorros neonatos (veja o item 3.

A segurança e eficácia de daptomicina em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos com endocardite infecciosa do lado direito causadas por Staphylococcus aureus não foram estabelecidas.

Nos casos de pacientes pediátricos cuja bacteremia tem foco primário conhecido antes do início do tratamento, e que a condição de origem foi critério de exclusão ou teve baixa representatividade nos estudos clínicos em adultos (por exemplo: osteomielite; foco no sistema nervoso central, etc), caberá ao médico avaliar a pertinência da escolha da daptomicina frente a outras opções terapêuticas, levando em consideração a severidade do quadro clínico do paciente, o perfil de resistência bacteriana da região/instituição, o perfil de eventos adversos das opções terapêuticas, hipersensibilidade, a disponibilidade de opções terapêuticas, dentre outros fatores.

Interações medicamento-testes laboratoriais

Foi observado falso prolongamento do tempo de protrombina (TP) e elevação da Razão Normal Internacional (INR) quando determinados reagentes de tromboplastina recombinante foram utilizados para o ensaio (veja o item

6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS).

– Mulheres com potencial de engravidar

Não há recomendações específicas para mulheres com potencial de engravidar.

– Gravidez

Resumo do risco

Não há estudos adequados e bem controlados de daptomicina em grávidas. A daptomicina somente deve ser utilizada durante a gravidez se o benefício esperado sobrepuser o potencial risco para o feto.

Estudos de desenvolvimento embriofetal realizados em ratos e coelhos não revelaram evidências de danos ao feto causados pela daptomicina (veja o item 3.

• Dados de segurança préclínicos”).

  – Lactação

  A daptomicina passa para o leite humano em concentrações muito baixas (veja o item

3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Este medicamento pertence a categoria B de risco na gravidez, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

– Fertilidade

Existem poucos dados com relação aos efeitos do daptomicina na fertilidade humana. Nenhum prejuízo na fertilidade foi demonstrado nos estudos em ratos fêmeas e machos (veja o item

3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Dados de segurança pré-clínicos).

6. interações medicamentosas

O EXFUNO ® sofre metabolismo pequeno ou nulo mediado pelo citocromo P450. É improvável que a daptomicina iniba ou induza o metabolismo de medicamentos metabolizados pelo sistema P450.

– Medicamento/testes laboratoriais

Foi observado que a daptomicina, em concentrações plasmáticas clinicamente relevantes, pode causar falso prolongamento do tempo de protrombina (TP) e elevação da Razão da Normalização Internacional (RNI) de maneira significativa e dependente da concentração, quando determinados reagentes de tromboplastina recombinante são utilizados para o ensaio. A possibilidade de resultados de TP/ RNI erroneamente elevados, pela interação com um reagente de tromboplastina recombinante, pode ser minimizada pela retirada de amostras para testes de TP ou RNI perto do momento de menor concentração plasmática de daptomicina. No entanto, as concentrações suficientes de daptomicina podem estar presentes no vale para provocar interação (veja o item

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Se confrontado por um resultado de TP/ RNI anormalmente elevado em um paciente em tratamento com EXFUNO ®, recomenda-se que os médicos:

1. Repitam a avaliação do TP/ RNI, solicitando que a amostra seja retirada imediatamente antes da próxima dose de EXFUNO ® (p. ex.: momento de concentração no vale). Se o valor de TP/ RNI obtido permanecer substancialmente mais elevado do que seria esperado, considere avaliar TP/ RNI utilizando um método alternativo.

2. Avaliem outras causas de resultados de PT/ RNI anormalmente elevados.

Experiência da coadministração de inibidores da HMG-CoA redutase e daptomicina em pacientes é limitada; portanto, considerar a suspensão temporária do uso do inibidor de HMG-CoA redutase em pacientes recebendo EXFUNO ®.

A daptomicina foi avaliada em estudos de interação fármaco-fármaco em humanos com aztreonam, tobramicina, varfarina, sinvastatina e probenecida. A daptomicina não teve nenhum efeito sobre a farmacocinética da varfarina ou probenecida, nem estes

medicamentos alteraram a farmacocinética da daptomicina. A farmacocinética da daptomicina não foi significativamente alterada pelo aztreonam.

Apesar de pequenas alterações na farmacocinética da daptomicina e tobramicina terem sido observadas durante a coadministração de daptomicina por infusão intravenosa com duração de 30 minutos, na dose de 2 mg/kg, as alterações não foram estatisticamente significativas. A interação entre a daptomicina e a tobramicina com uma dose clínica de daptomicina é desconhecida. É necessário ter cautela quando daptomicina é coadministrada com tobramicina.

A experiência da administração concomitante de daptomicina com varfarina é limitada. Não foram conduzidos estudos de daptomicina com anticoagulantes, que não a varfarina. Monitorar a atividade anticoagulante em pacientes recebendo daptomicina e varfarina nos primeiros dias após o início da terapia com daptomicina.

7. cuidados de armazenamento do medicamento

O EXFUNO ® deve ser conservado sob refrigeração (entre 2°C e 8°C).

O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação.

Após reconstituição: a estabilidade físico-química da solução reconstituída no frasco foi demonstrada por 12 horas a 25°C e até 48 horas se armazenada sob refrigeração (entre 2°C e 8°C). A estabilidade da solução diluída em bolsas de infusão foi estabelecida como 12 horas a 25 °C ou 48 horas se armazenada sob refrigeração (entre 2°C e 8°C). O tempo de armazenamento combinado (frascoe bolsa de infusão) não deve ultrapassar 12 horas em temperatura ambiente (25°C) ou 48 horas sob refrigeração (entre 2°C e 8°C).

Do ponto de vista microbiológico, o produto deve ser utilizado imediatamente. Se não for utilizado imediatamente, os tempos de armazenamento “em uso” são de responsabilidade do usuário e, em geral, não devem ultrapassar 24 horas entre 2°C e 8°C, exceto se a reconstituição/di­luição tenha sido realizada em condições assépticas controladas e validadas.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Pó liofilizado de coloração amarelo claro a marrom claro.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

8. posologia e modo de usar

Posologia

Adultos

Infecções da pele e partes moles complicadas

O EXFUNO ® 4 mg/kg é administrada em pacientes adultos por via intravenosa, diluído em 0,9% de cloreto de sódio para injeção, uma vez a cada 24 horas por 7 a 14 dias ou até que a infecção seja resolvida, tanto por injeção com duração de 2 minutos, quanto por infusão com duração de 30 minutos. Não use EXFUNO ® mais frequentemente que uma vez ao dia e avalie os níveis de creatina fosfoquinase (CPK) no início e em intervalos regulares (pelo menos semanalmente) (veja o item

5.ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES e 8.POSOLOGIA E MODO DE USAR

O EXFUNO ® 6 mg/kg é administrado em pacientes adultos por via intravenosa, diluído em 0,9% de cloreto de sódio para injeção, uma vez a cada 24 horas por 2 a 6 semanas, tanto por injeção com duração de 2 minutos quanto por infusão com duração de 30 minutos. A duração do tratamento é baseada no diagnóstico estabelecido pelo médico. Não use EXFUNO ® mais frequentemente que uma vez ao dia e avalie os níveis de CPK no início e em intervalos regulares (pelo menos semanalmente) (veja o item

5.ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES e 8.POSOLOGIA E MODO DE USAR

5.ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES e 8.POSOLOGIA E MODO DE USAR– Modo de administração).

Os regimes posológicos recomendados com base na idade de pacientes pediátricos com IPPMc são mostrados na Tabela 15. O EXFUNO ® deve ser administrado por via intravenosa em injeção de cloreto de sódio a 0,9% a cada 24 horas por

até 14 dias.O EXFUNO ®não deve ser administrado por injeção com duração de 2 minutos em pacientes pediátricos.

Os regimes posológicos recomendados com base na idade de pacientes pediátricos com infecções da corrente sanguínea por S. aureus (bacteremia) são mostrados na Tabela 16 abaixo. O EXFUNO ® deve ser administrado por via intravenosa em injeção de cloreto de sódio a 0,9% a cada 24 horas por até 42 dias.

*Dosagem recomendada para pacientes pediátricos (1 a 17 anos) com função renal normal. O ajuste de dose em pacientes pediátricos com diminuição da função renal não foi estabelecido.

(1) A duração mínima para o tratamento de bacteremia pediátrica deve estar de acordo com a percepção do risco de complicações no paciente individual.

O EXFUNO ® não deve ser administrado em pacientes pediátricos com idade inferior a 1 ano pelo risco de efeitos potenciais nos sistemas muscular, neuromuscular e/ou nervoso (periférico e/ou central) observados em cães neonatos (veja o item 3.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS).

– Insuficiência renal

A daptomicina é excretada principalmente pelos rins, portanto, é recomendado ajuste do intervalo de dose de EXFUNO ® para pacientes adultos com depuração de creatinina (CLcr) < 30 mL/min, incluindo pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD).

O regime posológico recomendado para esses pacientes adultos é de 4 mg/kg (IPPMc) ou 6 mg/kg (infecções da corrente sanguínea por S. aureus ) uma vez a cada 48 horas. Alternativamente, pacientes adultos em hemodiálise podem receber três doses por semana.

Quando possível, administrar EXFUNO ® após a realização da hemodiálise nos dias de hemodiálise.

Não é necessário ajuste do intervalo de dose para pacientes adultos com depuração de creatinina (CLcr) > 30 mL/min. Monitorar a função renal e a CPK de pacientes adultos com insuficiência renal com frequência superior a uma vez por semana.

O regime posológico de daptomicina em pacientes pediátricos com insuficiência renal não foi estabelecido.

– Insuficiência hepática

Não é necessário ajuste posológico na administração de EXFUNO ® a pacientes com alterações hepáticas leves a moderadas (Child-Pugh Classe B). A farmacocinética da daptomicina em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh Classe C) não foi avaliada.

– Pacientes idosos

Não é necessário ajuste posológico de EXFUNO ® em idosos com CLcr > 30 mL/min.

– Sexo

Não é necessário ajuste posológico com base no gênero na administração de EXFUNO ®.

– Obesidade

Não é necessário ajuste posológico de EXFUNO ® em pacientes obesos.

Em adultos, EXFUNO ® é administrado por via intravenosa (IV), por injeção com duração de 2 minutos ou por infusão com duração de 30 minutos.

Em pacientes pediátricos, o EXFUNO ® é administrado por via intravenosa (IV), por infusão durante um período de 30 ou 60 minutos, dependendo da idade do paciente (veja Pacientes pediátricos).

O EXFUNO ® é fornecido em frascos-ampola de dose única, contendo 500 mg de daptomicina, como pó liofilizado estéril.

O produto não contém conservantes ou agentes bacteriostáticos. Técnicas assépticas devem ser utilizadas para o preparo da solução IV final.

É recomendado o uso da agulha de calibre 21 para reconstituição do frasco para diluição.

O conteúdo de um frasco-ampola de EXFUNO ® é reconstituído, utilizando-se técnicas assépticas, para se obter uma concentração de 50 mg/mL, conforme segue:

Observação: a fim de minimizar a formação de espuma, EVITE agitar vigorosamente o frasco-ampola durante ou após a reconstituição.

1. Remova a tampa de polipropileno do tipo flip-off do frasco de EXFUNO ® para expor a parte central do fechamento de borracha.

2. Limpe o topo da rolha de borracha com algodão embebido em álcool 70% ou outra solução antisséptica e espere secar. Após a limpeza, não toque na tampa de borracha ou permita que ela toque em qualquer outra superfície.

3. Transfira vagarosamente 10 mL de cloreto de sódio 0,9% solução para injeção através do centro da vedação de borracha no frasco de EXFUNO ®. É recomendado utilizar uma agulha de transferência estéril de calibre 21 ou menor diâmetro, ou um dispositivo sem agulha apontando-o em direção da parede do frasco.

4. Assegure que todo o pó de EXFUNO ® seja umedecido pela rotação suave do frasco.

5. Deixe o produto umedecido em descanso por 10 minutos.

6. Faça movimentos circulares suaves com o frasco por alguns minutos, conforme necessário, até obter uma solução completamente reconstituída.

7. Remova lentamente o líquido reconstituído (50 mg de daptomicina/mL) a partir do frasco utilizando uma agulha estéril de calibre 21 ou menor diâmetro;

Adultos

Injeção intravenosa por 2 minutos

Infusão Intravenosa por 30 minutos

Pacientes Pediátricos (1 a 17 anos)

Infusão intravenosa por 30 ou 60 minutos

Antes da administração, inspecione visualmente o produto quanto à presença de material particulado.

O EXFUNO ® não é compatível com diluentes que contenham glicose.

Além dos nove medicamentos listados no subitem abaixo „Soluções intravenosas e outros medicamentos compatíveis“, aditivos e outros medicamentos não devem ser adicionados ao frasco de uso único ou à bolsa de infusão de EXFUNO ®, ou infundido simultaneamente com EXFUNO ® através do mesmo equipo IV, porque apenas estão disponíveis dados limitados sobre a compatibilidade. Se o mesmo equipo IV for utilizada para infusão sequencial de medicamentos diferentes, lavar a linha com uma solução intravenosa compatível antes e após a infusão com EXFUNO ®.

O EXFUNO ® é compatível com cloreto de sódio 0,9% e ringer lactato solução para injeção.

Os seguintes fármacos mostraram ser compatíveis na coadministrados com daptomicina através do mesmo equipo IV em bolsas de administração separadas: aztreonam, ceftazidima, ceftriaxona, gentamicina, fluconazol, levofloxacina, dopamina, heparina e lidocaína.

9. reações adversas

Durante os estudos clínicos de daptomicina, as seguintes reações adversas ao medicamento foram relatadas durante a terapia e durante o acompanhamento.

As reações adversas dos estudos clínicos (Tabela 17) estão listadas de acordo com a classe de sistema-órgão MedDRA. Dentro de cada classe de sistema-órgão, as reações adversas estão classificadas por frequência, sendo as mais frequentes citadas primeiro. Além disso, a categoria correspondente de frequência para cada reação adversa é baseada na seguinte convenção (CIOMS III): Muito comuns: > 1/10 (> 10%); Comuns: > 1/100 e < 1/10 (> 1% e < 10%); Incomuns: > 1/1.000 e < 1/100 (> 0,1% e < 1%); Raras: > 1/10.000 e < 1/1.000 (> 0,01% e < 0,1%); Muito raras: < 1/10.000 (< 0,01%).

As reações adversas mais comuns em pacientes pediátricos (IPPMc) foram diarreia (7%), aumento da CPK sanguínea (5,5%), pirexia (3,9%), prurido (3,1%), dor de cabeça (2,7%), vômito (2,7%) e dor abdominal (2%).

As reações adversas mais comuns em pacientes pediátricos (SAB) foram vômito (10,9%), diarreia (10.9%), pirexia (9,1%) e aumento da CPK sanguínea (7,3%).

As seguintes reações adversas foram relatadas no período de pós-comercialização com daptomicina. Por estas reações terem sido relatadas voluntariamente por uma população de tamanho incerto, não é possível estimar com segurança as frequências, as quais são, portanto, categorizadas como desconhecidas. As reações adversas estão listadas de acordo com a classe de sistema-órgão MedDRA. (Tabela 18)

Diarreia associada ao Clostridioides difficile *

Trombocitopenia

Anemia, reações de hipersensibilidade* incluindo, mas não limitada a, anafilaxia, angioedema, reação cutânea relacionada ao fármaco com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS)* e eosinofilia pulmonar, prurido, urticária, falta de ar, dificuldade de engolir, eritema truncal

Neuropatia periférica*

Nefrite túbulo-intersticial (NTI)*

Pneumonia eosinofílica*, tosse, pneumonia em organização

Reações cutâneas graves, incluindo Síndrome de Stevens-Johnson e erupção cutânea vesicular, com ou sem envolvimento das mucosas, pustulose exantemática generalizada aguda

Rabdomiólise*

Aumento da mioglobina, diminuição na contagem de plaquetas

Pirexia

Em casos de eventos adversos, nofique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

10. superdose

Em caso de superdose, cuidado de suporte é aconselhável. A daptomicina é lentamente removida do corpo por hemodiálise (aproximadamente 15% da dose administrada é removida dentro de 4 horas) e por diálise peritoneal (aproximadamente 11% da dose administrada é removida dentro de 48 horas).

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

MS – 1.5143.0041

Farmacêutico Responsável: Meire H. Fujiwara CRF SP: 35.146

Dr. Reddy's Labora­tories Ltd.,

FTO Unit IX, Plot No. Q1 to Q5, Phase III, VSEZ, Duvvada,

Visakhapatnam District,

530 046, Andhra Pradesh, Índia.

Dr. Reddy's Farmacêu­tica do Brasil Ltda.

Av. Guido Caloi, 1.985 – Galpão 11

Jd. São Luís, São Paulo – SP

CEP: 05802–140

CNPJ N°: 03.978.166/0001–75

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA,

SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DE RECEITA

USO RESTRITO A HOSPITAIS