Bula do profissional da saúde - DERMACERIUM CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS LTDA.
Embalagens com 60 bisnagas plásticas com 30 g ou 50 g
Embalagem com 1 pote com 400 g
USO TÓPICO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 02 MESES
Cada 1 g de Dermacerium® 0,4% contém:
sulfadiazina de prata micronizada........................................................................... 10,00 mg
nitrato de cério hexahidratado................................................................................... 4,00 mg
Excipientes: álcool cetoestearílico, mistura de álcool cetoestearílico (> 50%) + álcool cetoestearílico etoxilado 20 moles (10 – 25%), álcool oleílicoetoxilado, metilparabeno, propilparabeno, vaselina, propilenoglicol e água purificada.
Dermacerium® é um creme antimicrobiano e cicatrizante1,2,3,4 com amplo espectro de ação antibacteriana e antifúngica1,3,5–8.
Dentre os microorganismos sensíveis ao Dermacerium® 7,9,10 destacam-se:
Staphylococcus aureus, inclusive os resistentes a meticilina (MRSA), Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp., Candida albicans, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus mirabilis, Proteus spp Indol-positivo, Providencia stuartii, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa.
Em pacientes com queimaduras, Dermacerium® está indicado na imunomodulação2,3,11–14 e na prevenção e/ou tratamento da infecção1,3,7,8.
A ação cicatrizante do Dermacerium® foi relatada também em úlceras de estase venosas e mal perfurante plantar15,16.
Desidério e colaboradores avaliaram pacientes com lesões ulceradas crônicas de membros inferiores que foram tratados com sulfadiazina de prata com nitrato de cério e evoluíram com reparação das úlceras. Tais autores documentaram o tempo até a cicatrização destas lesões e observaram que 85,7% dos pacientes com úlceras venosas e 80% dos pacientes com mal perfurante plantar cicatrizaram num período inferior a dois meses.
Em 1976, Monafo e colaboradores avaliaram 60 pacientes vítimas de queimaduras e que foram tratados com nitrato de cério e observaram uma redução próxima a 50% da taxa de mortalidade prevista para estes pacientes.
Estudos clínicos demonstraram que a terapêutica com a associação do cério + sulfadiazina de prata resultou na melhora dos quadros imunológicos dos pacientes tratados2,3,12–14,22.
Wasserman e colaboradores compararam as taxas de mortalidade de pacientes vítimas de queimaduras extensas que utilizaram a sulfadiazina de prata e nitrato de cério e encontraram taxas de mortalidade de 27%, em comparação com 66% dos pacientes do grupo controle (p < 0,02). Tais autores ressaltaram que os grupos analisados foram considerados comparáveis em relação à idade, embora a média da área de superfície queimada tenha sido maior no grupo que recebeu sulfadiazina de prata com nitrato de cério (p < 0,05), tornando estes resultados ainda mais dramáticos.
Num estudo comparativo entre a aplicação de sulfadiazina de prata isolada e sulfadiazina de prata com nitrato de cério no tratamento de pacientes com queimaduras moderadas e graves, De Gracia demonstrou que a taxa de re-epitelização foi oito dias mais rápida no grupo que utilizou sulfadiazina de prata com nitrato de cério. Este autor relatou ainda que a utilização de sulfadiazina de prata com nitrato de cério resultou numa menor estada hospitalar em comparação com o grupo que recebeu apenas sulfadiazina de prata (23,3 × 30,7 dias, p = 0,03).
Vehmeyer-Heeman e colaboradores avaliaram pacientes vítimas de queimaduras com extensões comparáveis e comprovaram que o tratamento tópico com sulfadiazina de prata e nitrato de cério permitiu um adiamento da cirurgia (escarectomia).
Devido à ação profilática do cério sobre os efeitos deletérios do complexo lipoproteico – LPC (Lipoprotein Complex), Sparkes relata a importância de que a terapia tópica das feridas do paciente queimado com a associação do nitrato de cério + sulfadiazina de prata seja introduzida o mais precocemente possível. Não apenas devido às propriedades antimicrobianas do produto, mas devido ao fato de que o cério penetra na escara e tem grande afinidade pelo material tóxico formado pela energia térmica na pele, o qual desregula a resposta imunológica do paciente11.
colonizadas por bactérias Gram negativas1.
Mais recentemente Schuenk e colaboradores10 demonstraram que a sulfadiazina de prata e o nitrato de cério apresentam atividade anti-estafilocócica mesmo em baixas concentrações, além de apresentarem atividade contra cepas resistentes a mupirocina.
Dentre os micro-organismos sensíveis ao Dermacerium® 7,9,10 destacam-se:
Staphylococcus aureus, inclusive os resistentes a meticilina (MRSA), Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp., Candida albicans, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus mirabilis, Proteus spp Indol-positivo, Providencia stuartii, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa.
O DNA DAS CÉLULAS DO PACIENTE EM USO DO DERMACERIUM®
Existem, aproximadamente, 100 vezes mais DNA nas células dos mamíferos do que nas células dos microorganismos. Desta forma, a proporção de conversão da molécula de sulfadiazina de prata / DNA bacteriano é alta o bastante para prevenir o crescimento bacteriano, mas não para interferir na regeneração epitelial (cicatrização), a qual é facilitada pela ausência de bactérias na área lesada27.
A MICRONIZAÇÃO DA SULFADIAZINA DE PRATA
Para que a prata possa atingir o seu sítio de ação (ligação hidrogênio-nitrogênio) na estrutura helicoidal do DNA, esta molécula tem que ultrapassar as barreiras químicas relacionadas aos inúmeros grupamentos fosfato presentes nesta região.
Consequentemente, o tamanho da partícula tem relação direta com as propriedades antimicrobianas dos medicamentos à base de sulfadiazina de prata5,14. A Silvestre Labs desenvolveu uma técnica singular de obtenção de partículas micronizadas de sulfadiazina de prata e isto concorre para os efeitos positivos do Dermacerium®.
Nenhuma outra sulfonamida, ou o acetato de mafenide, apresentam o mecanismo de ação acima descrito, nem tão pouco a estabilidade da sulfadiazina de prata 1% micronizada.
Ação Imunomoduladora
O metal cério apresenta propriedades imunomoduladoras3,11,13,14,22.
O trauma térmico extenso resulta em alterações importantes na função imunológica destes pacientes11,13,14,22. Estas alterações estão relacionadas à redução quantitativa de linfócitos T helper, aumento da atividade das células de linhagem supressora, dos fatores supressores humorais da resposta imune e alterações na síntese de citocinas13,14,22.
Estudos cientificamente controlados3,11,13,14,22 demonstraram que um grupo de substâncias, genericamente denominadas pela sigla LPC (Lipoprotein Complex), formadas pela ação da energia térmica sobre a pele, seriam responsáveis pela desorganização da resposta imune do paciente queimado.
O LPC é responsável por diversas alterações no sistema imunológico, por exemplo, eleva os níveis de citocinas inflamatórias e inibe a ativação dos sistemas dependentes de IL-2. A interleucina 2 é uma das citocinas mais estudadas e mais fortemente implicadas na resposta a injúria térmica. Esta citocina é um regulador central da resposta imune e age como marcador da imunidade mediada por células, estando constantemente elevada em amostras de soro obtidas de pacientes queimados2. A ação sobre a interleucina 2, assim como diversos outros mecanismos estão envolvidos na imunossupressão relacionada ao LPC26.
Segundo Gomes e colaboradores26, tudo o que estiver ao alcance deve ser feito o mais precocemente possível para evitar que o LPC da escara ganhe acesso a circulação de interface. O metal cério exerce um efeito protetor contra a imunossupressão pós-queimadura induzida pelo LPC11,22. O cério liga-se ao LPC tornando a toxina incapaz de ser absorvida e exercer o seu efeito deletério13. Esta “propriedade profilática” foi inicialmente observada em cobaias28,29 sendo confirmada em seres humanos nos estudos de Monafo5, Scheidegger e colaboradores11 e Sparkes12,22, dentre outros autores.
O Fator de Necrose Tumoral (TNF-a) é a mais potente citocina inflamatória, e sabe-se que a liberação excessiva destas citocinas tem ação deletéria para a função imunológica. Deveci e colaboradores 30 demonstraram que o tratamento de lesões com nitrato de cério resultou em aumento de interleucina-6 e redução de TNF-a, limitando a extensão da reação inflamatória. Postula-se, portanto, que a ação imunomoduladora deste metal seja também útil no tratamento de lesões ulceradas crônicas, pela presença desorganizada de mediadores da resposta inflamatória, como interleucinas e TNF-a nestes casos.
Ação Cicatrizante
A ação cicatrizante do Dermacerium® é decorrente de outros fatores além da sua atividade antimicrobiana, embora esta não deva ser menosprezada, já que a redução da colonização bacteriana e o controle de processos infecciosos são importantes para que ocorra a cicatrização destas lesões15,16,19.
Lansdown e colaboradores31 demonstraram que feridas estéreis tratadas com sulfadiazina de prata cicatrizaram mais rapidamente que controles, com uma exteriorização mais rápida das suturas e perda precoce das crostas e debris. Tais autores atribuíram este efeito à redução das fases inflamatória e de formação do tecido de granulação e a um aumento do reparo epidérmico. Estas observações confirmaram o experimento de Geronemous e colaboradores32 que descreveram um aumento na taxa de reepitelização em feridas limpas nas quais foi aplicada sulfadiazina de prata.
Outro fator que concorre para a ação cicatrizante do Dermacerium® é a formação de uma camada de calcificação superficial do tecido conjuntivo após a aplicação, com a formação de um verdadeiro curativo biológico2. A formação desta camada constitui uma barreira física que protege da contaminação bacteriana o colágeno agredido, reduzindo a infecção2,17,33.
Resultados experimentais indicam que a absorção sistêmica da sulfadiazina de prata em pele normal e através de lesões superficiais e profundas é pequena.
Em torno de 10% da sulfadiazina pode ser absorvida, resultando em concentrações sanguíneas descritas entre 10 a 20 microgramas/mL, embora concentrações maiores possam ser encontradas após tratamento de grandes áreas da superfície corporal34. Gomes e colaboradores14 relatam que embora os níveis de sulfadiazina nos fluidos corpóreos tendam a ser maiores nos casos de pacientes com queimaduras extensas, estes níveis geralmente estão muito abaixo dos considerados tóxicos. Tais autores relatam que embora a concentração de prata sanguínea seja superior em pacientes queimados do que em voluntários normais, apenas uma pequena quantidade de prata é absorvida, em níveis muito abaixo de qualquer nível que promova toxicidade.
Os níveis de cério em amostras de sangue e urina de 24 horas em pacientes com queimaduras com extensão superior a 40% da área de superfície corporal foram determinados por análise de ativação de nêutrons após 2–4 horas de tratamento. Cério não foi detectado em nenhuma das amostras, indicando que o metal é minimamente absorvido nos tecidos humanos1,3,13.
Allgower e colaboradores13 determinaram as concentrações séricas de cério em pacientes com área total de superfície queimada superior a 80% após a administração por três semanas. As concentrações de cério descritas por tais autores não foram superiores a 0,8 gg/100 mL, níveis considerados dentro de margens de segurança.
4. CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade à sulfadiazina de prata, ao nitrato de cério e aos demais componentes da formulação.
Devido à possibilidade de Kernicterus (potencializado pelas sulfonamidas) seu uso não é recomendado, em caso de: gravidez a termo, crianças prematuras e recém-natos até o segundo mês de vida35. Por existirem poucos dados sobre a sua passagem pelo leite materno, também não é recomendado em mulheres que estejam amamentando.
Este medicamento é contraindicado para pacientes alérgicos às Sulfas e demais componentes da formulação.
Este medicamento é contraindicado para uso por crianças prematuras. Este medicamento é contraindicado para menores de 2 meses de idade.
Este medicamento é contraindicado para mulheres grávidas nos últimos três meses de gestação. Categoria B de risco na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. advertências e só administrar a posologia prescrita pelo médico.
Categoria B de risco na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
6. interações medicamentosas
Na forma de apresentação do produto, não são conhecidas interações com outros medicamentos. Contudo é relatado na literatura médica, um risco aumentado de leucopenia em pacientes em uso de cimetidina36, concomitante ao uso tópico de sulfadiazina de prata. É descrita também a inativação pela sulfadiazina de prata de agentes desbridantes enzimáticos34.
7. cuidados de armazenamento do medicamento
O produto deve ser mantido em temperatura ambiente (15°C – 30°C). Proteger da luz e umidade.
Este medicamento tem validade de 24 (vinte e quatro meses) a partir da data de sua fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
O produto apresenta-se como um creme branco, sem odor.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Pode haver escurecimento do produto devido à oxidação dos sais de prata quando expostos à luz, não comprometendo a segurança do produto.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
8. posologia e modo de usar
Após a limpeza da área afetada, aplicar uma camada do medicamento sobre a lesão. Um curativo do tipo contensivo é recomendado. Caso após a aplicação o produto fique exposto à luz, alterações na coloração do mesmo podem ocorrer. A terapia tópica deve ser iniciada o mais precocemente possível.
Aplicar uma camada do creme Dermacerium® uma vez ao dia. Caso a lesão seja muito exsudativa, reaplicar o creme uma segunda vez. Quando necessário, o produto deve ser reaplicado na área da qual ele tenha sido removido. Utilize Dermacerium® até a cicatrização da ferida. Não deve ser aplicado na região dos olhos.
9. reações adversas
A maioria das pessoas que fazem uso de Dermacerium® não apresenta problemas relacionados a ele. Porém, como acontece com todos os medicamentos, alguns pacientes podem ter reações indesejáveis.
Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
– Reação de argiria, descoloração da pele ou de mucosas secundária à deposição do metal prata, após utilização tópica de creme de sulfadiazina de prata por longos períodos39–42.
Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
– Anemia hemolítica em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase após uso de sulfadiazina de prata5,37.
– Aumento da sensibilidade à luz solar ou “rash cutâneo”3.
– Leucopenia transitória em pacientes recebendo terapia com sulfadiazina de prata. Em geral ocorrendo entre 3 a 4 dias do início do tratamento, com retorno aos níveis normais de 5 a 7 dias, mesmo com a manutenção da terapia1,5.
– Metahemoglobinemia com regressão 24 horas após a suspensão do nitrato de cério1,21,44.
– Foram relatados dois casos de cloremia após a utilização tópica de creme de sulfadiazina de prata e nitrato de cério45, 46.
Reação muito rara (ocorre em menos de 0,01% que utilizam este medicamento):
– Hiperosmolaridade, devido à presença de propilenoglicol na formulação do veículo cremoso, foi relatada em crianças utilizando cremes de sulfadiazina de prata38.
– Neuropatia sensorial e motora relacionado à aplicação de sulfadiazina de prata em úlceras de perna por longo período, embora tal quadro tenha sido descrito como raro e reversível40.
– Reação cutânea granulomatosa ao cério, caracterizada pelo aparecimento de lesões pápulo-nodulares acometendo as áreas onde havia sido aplicado o produto43.
– Relato único de caso de acidose lática após o uso de sulfadiazina de prata e propilenoglicol, com regressão 72 horas após a interrupção do uso47.
– Dermatite alérgica à prata caracterizada pelo aparecimento de eritema perilesional e bolhas com regressão total após suspensão do produto48.
– Foi relatado caso único de metahemoglobinemia neonatal após uso tópico de sulfadiazina de prata49.
Pacientes que utilizam o produto por longos períodos e/ou em grandes áreas do corpo devem ser acompanhados por médico que avaliará a necessidade de acompanhamento laboratorial, principalmente em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
Se uma reação alérgica ou disfunção renal ou hepática ocorrer, a descontinuidade da terapia deve ser considerada, até que a causa seja definida.
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da ANVISA.
10. superdose
Eventualmente, a utilização em grandes superfícies corpóreas pode ocasionar um aumento da concentração sérica da sulfadiazina e da prata. Nesses casos, o uso do produto deve ser interrompido.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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III -DIZERES LEGAIS
MS n.° 1.0298.0560
Farm. Resp.: Dr. José Carlos Modolo – CRF-SP N.° 10.446
Embalagem contendo bisnaga plástica com 15 g.
USO TÓPICO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 02 MESES
Cada 1 g de Dermacerium HS Gel® contém:
Sulfadiazina de prata micronizada.............................................................................10,00 mg
Nitrato de cério hexahidratado...................................................................................4,00 mg
Excipientes: propilenoglicol, metilparabeno, propilparabeno, mistura de álcool cetoestearílico + álcool
cetoestearílico etoxilado 20 moles (10 – 25%), carbômero 980, aminometil propanol e água purificada.
II – INFORMAÇÕES AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE:
1. indicações
Antimicrobiano, antiviral e cicatrizante tópico indicado no tratamento de lesões da pele e das mucosas, causadas por infecções pelo vírus herpes simples tipo 1 (HSV 1), vírus simples tipo 2 (HSV 2) e vírus da varicela zoster (VZV) em casos de herpes zoster.
2. resultados de eficácia
O Vírus Herpes Simples (HSV) tem sido implicado em infecções humanas desde as descrições de lesões cutâneas disseminadas na Grécia Antiga. Hoje, chega a acometer mais de 80% da população adulta, sendo comum mesmo entre populações indígenas isoladas e esquimós, tornando-se um importante problema de saúde pública mundial1.
Em 1968, foram demonstradas diferenças antigênicas e biológicas bem definidas entre o Herpes Vírus do tipo 1 (HSV-1), e o Herpes Vírus do tipo 2 (HSV-2); sendo o primeiro mais frequentemente associado a infecções extragenitais, principalmente orolabial, e o segundo à infecções genitais, embora o HSV-2 possa ser o responsável pelo Herpes Labial, e o HSV-1 pelo Herpes Genital1.
São vírus DNA de grandes dimensões, pertencentes à família Herpesviridae , subfamília Alphaherpesvirinae , que têm como principal característica biológica a sua capacidade de permanecer latente no tecido nervoso, persistindo em um estado aparentemente inativo por períodos de tempo variáveis, sendo reativados por diversos fatores; transformando o portador de HSV em um potencial propagador de infecção, mesmo nos períodos de remissão clínica1.
Sua transmissão ocorre através do contato íntimo entre a pessoa infectada e um hospedeiro suscetível, havendo inoculação do vírus através da pele ou mucosa. O HSV, então, se replica nas células epiteliais, havendo lise celular e inflamação no local, resultando no aspecto característico de vesículas sobre base eritematosa. Com a lise da célula, forma-se um líquido vesicular entre a derme e epiderme que contém grande quantidade de vírus. À medida que o processo de cura progride, o líquido vesicular se torna purulento devido à confluência de células inflamatórias. A pústula então forma uma crosta1.
Em todos os hospedeiros, o vírus geralmente ascende pelos nervos sensoriais periféricos para alcançar os gânglios das raízes nervosas dorsais. A replicação do HSV no tecido nervoso é seguida por disseminação do vírus para outras superfícies mucosas e cutâneas, através dos nervos sensoriais periféricos. Novas replicações virais podem ocorrer nas células epiteliais, reproduzindo as lesões da infecção inicial, até que a infecção seja contida pelo sistema imunológico do hospedeiro1.
Já é de aceitação universal o emprego da sulfadiazina de prata como tratamento tópico antimicrobiano nas lesões de pele de pacientes queimados, e têm-se demonstrado a ação antifúngica e antitreponêmica desta substância2.
Em 1992, Bishop e colaboradores3 realizaram um estudo prospectivo em pacientes com úlceras venosas com níveis bacterianos comparáveis e demonstraram que a sulfadiazina de prata a 1% reduziu de forma estatisticamente significativa o tamanho das úlceras (44% em relação a 22,5% dos que utilizaram placebo). Tais autores associaram a eficácia desta droga a um favorecimento da replicação de queratinócitos e a propriedades anti-inflamatórias da substância. Posteriormente, Lansdown e colaboradores4 observaram cicatrização acelerada e liberação mais rápida de crostas e debris em animais em que foi utilizada a sulfadiazina de prata. Estes autores correlacionam seus achados a uma redução das fases inflamatória e de formação de tecido de granulação, além de maior velocidade de reparação epidérmica. Kjolseth e colaboradores5 compararam os efeitos in vivo de seis agentes tópicos frequentemente utilizados em úlceras e demonstraram que a sulfadiazina de prata foi responsável pela taxa de reepitelização mais rápida, além de ter sido um dos principais agentes promotores de neovascularização. Numa revisão sistemática sobre agentes antimicrobianos utilizados no tratamento de feridas crônicas, a sulfadiazina de prata foi uma das poucas substâncias citadas como comprovadamente úteis no tratamento de lesões ulceradas de difícil resolução6.
Chang e colaboradores7 demonstraram ação anti Herpesvirus hominis utilizando cultura de células de âmnio humano infectadas, tratadas com sulfadiazina de prata a 10 üg/mL durante 30 minutos. Concluíram ser o efeito da droga relacionado com a concentração, o tempo de exposição e a presença do metal prata (sulfadiazina isolada não apresentou atividade antiviral). Chang e Weinstein8 também demonstraram a baixa toxicidade desta substância ao utilizá-la na mucosa ocular de coelhos, para prevenção da ceratoconjutivite herpética.
Outra aplicação desta substância é na infecção por Herpes zoster, como demonstrado no estudo de Montes e colaboradores9. Tais autores utilizaram a sulfadiazina de prata a 1% sobre as lesões, 4 (quatro) vezes ao dia, e observaram ressecamento das mesmas, redução da inflamação e dos sintomas em 24 – 72 horas, sem sinais de toxicidade.
Mallett e Staughton10 compararam a sulfadiazina de prata com tratamento placebo no tratamento de lesões de herpes zoster e, embora não tenham encontrado diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito à neuralgia pós-herpética, relataram que o grupo que recebeu sulfadiazina de prata necessitou de níveis bem menores de analgesia que o grupo placebo nas duas primeiras semanas de estudo, dados estatisticamente significativos (p<0,003).
O Fator de Necrose Tumoral (TNF-Ü) é a mais potente citocina inflamatória, e sabe-se que a liberação excessiva de citocinas tem ação deletéria para a função imunológica. Deveci e colaboradores11 demonstraram que o tratamento de feridas com nitrato de cério resultou em aumento de interleucina-6 e redução de TNF-Ü, limitando a extensão da reação inflamatória. Há então evidências de que este metal seja útil no tratamento de lesões crônicas, pela presença desorganizada de mediadores da resposta inflamatória, como interleucinas e TNF. O cério também precipita o cálcio no exsudato formando fina película, que impede a entrada de micro-organismos e auxilia na reepitelização da ferida12.
A associação da sulfadiazina de prata a 1% com o metal cério a 0,4% mostrou-se eficaz na recuperação de lesões de difícil resolução e na melhora clínica do paciente13,14.
Dadalti e colaboradores15, em estudo duplo cego e de alocação aleatória de avaliação da sulfadiazina de prata com nitrato de cério sobre as lesões de herpes simples labial, demonstraram que este tratamento apresentou respostas superiores em relação à sintomatologia e manifestações clínicas quando comparado com o grupo que fez uso de aciclovir tópico. Alguns parâmetros avaliados obtiveram resultados equivalentes e nenhum dos grupos apresentou casos de complicações.
3. características farmacológicas
A sulfadiazina de prata possui uma atividade antimicrobiana bastante ampla. É bactericida para uma grande variedade de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, bem como algumas espécies de fungos, além de ação antiviral2,7,8,16–20,31.
A atividade antimicrobiana da sulfadiazina de prata é mediada pela reação do íon prata com o DNA microbiano, o que impede a replicação bacteriana2,18,21. Além disto, age sobre a membrana e parede celulares, promovendo o enfraquecimento destas, com consequente rompimento da célula por efeito da pressão osmótica2,22.
Chang e colaboradores7 demonstraram que a sulfadiazina de prata numa concentração de 10 gg/mL inativa completamente a infectividade do Herpesvirus hominis. Pelo fato de o vírus herpes possuir um envelope de dupla ou tripla camada, derivado da membrana nuclear, é possível que o rompimento do envelope seja o responsável pela atividade antiviral da sulfadiazina de prata.
Os estudos avaliando a ação do metal cério realizados por Burkes e McCleskey23 demonstraram inibição do crescimento de 39 espécies bacterianas utilizando este metal. Shearer24 observou que os lantanídeos trivalentes alteraram a carga negativa da parede celular bacteriana, impedindo a migração nodal num campo elétrico e levando à floculação e aglutinação de micro-organismos.
Estudos científicos demonstraram que a associação da sulfadiazina de prata com nitrato de cério é eficaz contra cepas resistentes de Staphylococcus (MARSA), Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter , Candida albicans , HSV-1, HSV-2 e Varicella zoster 2,7,8,16,23,25.
Estudos de farmacocinética demonstram que os níveis séricos de Prata e de Sulfadiazina estão relacionados com a extensão e espessura da ferida, e a quantidade de material aplicado, sendo que estes níveis se encontram muito abaixo dos considerados tóxicos2,18,21,26.
Trabalhos experimentais indicam que a absorção da sulfadiazina de prata na pele normal ou com lesões de queimaduras superficiais ou profundas é ínfima. Bult e Plug27 destacam que na aplicação tópica de sulfadiazina de prata, a prata é liberada lentamente ao redor da ferida, sendo que mais de 99% dos íons prata permanecem nesta região.
A sulfadiazina de prata parece estar presente somente na porção superficial da ferida e em torno de alguns apêndices epidérmicos, com muito pouco nas camadas mais profundas. Tais observações têm sido atribuídas à formação de um albuminato de prata a partir da albumina presente na área queimada ou pela formação de complexos de prata com grupos sulfidrila das fibras elásticas abundantes na área cicatricial2,28.
Como a absorção através do tecido queimado é muito baixa, a distribuição tecidual foi mensurada após injeção subcutânea de suspensão de sulfadiazina de prata, observando-se maior concentração no fígado e baço e níveis relativamente baixos no cérebro. Como sugerido pelo padrão de distribuição da sulfadiazina de prata, o componente Prata é excretado pela via hepatobiliar e a sulfadiazina por eliminação renal. Isto tem sido confirmado por estudos em ratos que receberam doses subcutâneas de suspensão de sulfadiazina de prata. A prata é excretada principalmente nas fezes e a sulfadiazina predominantemente na urina, sendo que a eliminação da prata acontece numa taxa bem mais lenta do que a do componente sulfadiazina2,29.
Estudos em pacientes com área de superfície corporal queimada acima de 80% e tratamento tópico com nitrato de cério continuamente por três semanas demonstraram que os níveis de nitrato de cério no sangue e urina não excederam 0,8 Dg/100 mL. Correlacionando tais níveis com os estudos realizados a partir de injeções endovenosas em ratos, a exposição do nitrato de cério tópico pode ser considerada segura com margens de segurança amplas30.
4. contraindicações
Hipersensibilidade à sulfadiazina de prata, ao nitrato de cério e aos demais componentes da formulação.
Devido à possibilidade de Kernicterus (potencializado pelas sulfonamidas), seu uso não é recomendado em caso de: gravidez a termo, crianças prematuras2 e recém-natos até o segundo mês de vida31. Por existirem poucos dados sobre a sua passagem pelo leite materno, também não é recomendado em mulheres que estejam amamentando.
Este medicamento é contraindicado para pacientes alérgicos às Sulfas e demais componentes da formulação. Este medicamento é contraindicado para uso por crianças prematuras.
Este medicamento é contraindicado para menores de 2 meses de idade.
Este medicamento é contraindicado para mulheres grávidas nos últimos três meses de gestação.
Categoria B de risco na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
5. advertências e precauções
Devido à possibilidade aumentada de Kernicterus relacionado ao uso de Sulfonamidas, atenção especial deve ser dada nos seguintes casos: gravidez a termo, crianças prematuras e recém-natos até o segundo mês de vida31.
Estudos cientificamente controlados em pacientes grávidas não foram realizados. No entanto, as sulfonamidas, quando absorvidas, podem representar um risco de Kernicterus ao neonato2. Pacientes sensíveis a outras sulfonamidas podem apresentar sensibilidade a este medicamento.
Dermacerium HS Gel® deve ser evitado para uso por gestantes no final da gestação, em crianças prematuras e recém-natos nos dois primeiros meses de vida.
Não foram encontrados relatos específicos na literatura médica acerca do uso em pacientes idosos, contudo estes pacientes só devem fazer uso do medicamento sob orientação médica. Observar as precauções, contraindicações, advertências e só administrar a posologia prescrita pelo médico.
Não deve ser aplicado na região dos olhos.
Não deve ser ingerido.
Deve ser utilizado apenas por via local.
Medicamentos para uso tópico devem ser manipulados de forma cuidadosa de modo a não haver contaminação do produto com partículas provenientes da lesão a ser tratada.
Siga a orientação de seu médico na manipulação correta do produto.
Qualquer medicação deve ser interrompida caso ocorram, com o seu uso, sinais de hipersensibilidade local ou sistêmica. Caso isto ocorra, procure um médico levando o produto.
Este medicamento é contraindicado para mulheres grávidas nos últimos três meses de gestação.
Categoria B de risco na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado em mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-
dentista.
6. INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS
Na forma de apresentação do produto, não são conhecidas interações com outros medicamentos. Contudo é relatado na literatura médica, um risco aumentado de leucopenia em pacientes em uso de cimetidina32, concomitante ao uso tópico de sulfadiazina de prata. É descrita também a inativação pela sulfadiazina de prata de agentes desbridantes enzimáticos33.
7. cuidados de armazenamento do medicamento
O produto deve ser mantido em temperatura ambiente (15°C – 30°C).
Proteger da luz e umidade.
Este medicamento tem validade de 24 (vinte e quatro meses) a partir da data de sua fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
O produto apresenta-se como um gel branco, sem odor.
Pode haver escurecimento do gel devido à oxidação dos sais de prata quando expostos à luz, não comprometendo a segurança do produto.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
8. posologia e modo de usar
Aplicar uma camada do medicamento sobre as lesões três vezes ao dia até que estejam completamente cicatrizadas. Utilizar Dermacerium HS Gel® até a cicatrização da lesão. Não deve ser aplicado na região dos olhos.
9. reações adversas
A maioria das pessoas que fazem uso de Dermacerium HS Gel® não apresenta problemas relacionados a ele. Porém, como acontece com todos os medicamentos, alguns pacientes podem ter reações indesejáveis.
Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
– Há relatos de alterações na cor da pele ou mucosas causadas pela deposição do metal prata após utilização tópica de creme de sulfadiazina de prata por longos períodos38–41.
Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
– Aumento da sensibilidade à luz solar ou “rash cutâneo”37.
– Leucopenia transitória foi relatada em pacientes recebendo terapia com sulfadiazina de prata. Em geral ocorrendo entre 3 a 4 dias do início do tratamento, com retorno aos níveis normais de 5 a 7 dias, mesmo com a manutenção da terapia2,34.
– Metahemoglobinemia com regressão 24 horas após a suspensão do nitrato de cério35,36.
Reação muito rara (ocorre em menos de 0,01% que utilizam este medicamento):
– Hiperosmolaridade, devido à presença de propilenoglicol na formulação do veículo cremoso, foi relatada em crianças utilizando cremes de sulfadiazina de prata36.
– Reação cutânea granulomatosa ao cério, caracterizada pelo aparecimento de lesões pápulo-nodulares acometendo as áreas onde havia sido aplicado o produto42.
– Foi relatado caso único de metahemoglobinemia neonatal após uso tópico de sulfadiazina de prata43.
Se uma reação alérgica ou disfunção renal ou hepática ocorrer, a descontinuidade da terapia deve ser considerada, até que a causa seja definida.
Pacientes que utilizam o produto por longos períodos e/ou em grandes áreas do corpo devem ser acompanhados por médico que avaliará a necessidade de acompanhamento laboratorial, principalmente em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos -VIGIMED, disponível emou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
10. superdose
É pouco provável que ocorra uma superdosagem com o uso do Dermacerium HS Gel®. Eventualmente, a utilização em grandes superfícies corpóreas pode ocasionar um aumento da concentração sérica da sulfadiazina e da prata. Nesses casos, o uso do produto deve ser interrompido.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
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III -DIZERES LEGAIS
MS n.° 1.0298.0560
Farm. Resp.: Dr. José Carlos Modolo – CRF-SP N.° 10.446
CRISTÁLIA – Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
Rod. Itapira-Lindóia, km 14 – Itapira – SP
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SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.
Anexo B
Histórico de alteração da bula
| Dados da submissão eletrônica | Dados da petição/notificação que altera a bula | Dados das alterações de bulas | |||||||
| Data do expediente | Número do Expediente | Assunto | Data do expediente | Número do Expediente | Assunto | Data de aprovação | Itens de bula | Versões (VP / VPS) | Apresentações relacionadas |
| 24/03/2022 | Pendente | 10451 -MEDICAMENTO NOVO – Notificação de Alteração de Texto de Bula – publicação no Bulário RDC 60/12 | 09/03/2022 | 0959443/22–4 | 11020 – RDC 73/2016 -NOVO – Substituição de local de fabricação de medicamento de liberação convencional | 09/03/2022 | Bula paciente e profissional: Apresentações III – Dizeres legais (Alteração do local de fabricação) | VP/VPS | Embalagem contendo bisnaga plástica com 15 g |
| 02/09/2021 | 3466721/21–1 | 10451 -MEDICAMENTO NOVO – Notificação de Alteração de Texto de Bula – publicação no Bulário RDC 60/12 | 04/03/2021 | 0868453/21–7 | 11200 – MEDICAMENTO NOVO – Solicitação de Transferência de Titularidade de Registro (operação comercial) | 17/05/2021 | III – Dizeres legais (transferência de titularidade) | VP/VPS | Dermacerium – Creme 0,4%+1%: BG 15, 30, 50, 120G PT 400G 2,2%+1%: BG 15, 30, 50, 120G PT 400G Dermacerium-HS Gel 0,4%+1%: BG 5, 8, 10, 15, 30, 50G |
A terapia tópica deve ser iniciada o mais cedo possível a fim de fornecer proteção ao tecido lesado. O uso do Dermacerium® deve ser de caráter profilático e curativo em relação à contaminação e proliferação microbiana na lesão.
Em estudos clínicos, com o uso da associação da sulfadiazina de prata + cério, houve uma melhora acentuada na qualidade da escara que se apresentou mais seca, uniforme e facilmente removível, preparando melhor a área de enxertia em pacientes queimados17,18.
A terapia antimicrobiana adequada, instalada o mais precocemente possível, traduz-se em melhora acentuada da velocidade e qualidade da cicatrização. Um ambiente livre de bactérias e do produto do metabolismo destas (substâncias tóxicas), propiciará condições para que a fisiologia do processo cicatricial ocorra de maneira mais equilibrada e próxima da normalidade.
De acordo com Mellote e colaboradores19, a sulfadiazina de prata 1%, usada no tratamento de úlceras de perna, mostrou-se efetiva na cura da infecção e adjuvante na cicatrização. No caso particular das infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa, a erradicação foi de 85% dos pacientes estudados. O produto foi muito bem tolerado e não induziu qualquer efeito adverso que impedisse o seu uso.
Bishop e colaboradores20 conduziram um estudo prospectivo, de alocação aleatória, e cego por parte do observador, de dois agentes potencialmente cicatrizantes para úlceras de estase venosas e demonstraram que a sulfadiazina de prata a 1% reduziu de forma estatisticamente significativa o tamanho das úlceras (44% em relação a 22,5% dos que utilizaram placebo). Tais autores associaram a eficácia desta droga a um favorecimento da replicação de queratinócitos e a propriedades anti-inflamatórias da substância.
Dermacerium® possui em sua composição sulfadiazina de prata micronizada a 1% e o nitrato de cério a 0,4%.
Ação antimicrobiana
A sulfadiazina de prata tem atividade in vitro contra uma ampla gama de patógenos (como Staphylococcus aureus
(inclusive cepas multirresistentes10), Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp e Pseudomonas aeruginosa 3,5,9,24.
O mecanismo de ação da sulfadiazina de prata está relacionado ao deslocamento dos íons hidrogênio e das pontes
nitrogênio-hidrogênio da hélice do DNA bacteriano. O hidrogênio é substituído pela prata, que tem uma maior
afinidade de ligação molecular com o nitrogênio das bases pirimidínicas, estabelecendo um padrão de ligação
incompatível com a replicação celular bacteriana25.
Também há evidências de que a sulfadiazina de prata provoque um enfraquecimento da parede e da membrana celulares bacterianas5 com consequente rompimento da célula por efeito da pressão osmótica permitindo a sua ligação ao DNA bacteriano.
Não há nenhuma correlação entre a sensibilidade microbiana às sulfonamidas em comparação àquela da sulfadiazina
de prata.
Muitas espécies bacterianas resistentes as sulfonamidas são sensíveis à sulfadiazina de prata9. O mecanismo de ação
destes compostos é absolutamente diferente, bem como as substâncias que porventura interfiram na ação de ambos.
A principal vantagem da combinação da prata com a sulfadiazina é a formação de um complexo de dissociação lenta,
O lantanídeo cério tem ação antimicrobiana potente e baixa toxicidade às células de mamíferos1. Burkes e McCleskey6
nitrato de cério inibiu o crescimento em concentrações da ordem de 0,0004M6. Foi descrito que os lantanídeos
provocam uma alteração na carga negativa na parede celular bacteriana, levando a floculação e aglutinação de micro-
que mantém um reservatório de prata disponível nas lesões5.
Apesar de longo tempo de uso deste composto (superior a 20 anos) a sua continuidade de eficácia na prevenção e
tratamento de lesões infectadas por bactérias multirresistentes permanece evidente26.
demonstraram que sais de cério são tóxicos para bactérias e fungos in vitro. Em 39 espécies bacterianas estudadas o