CAPS-IPEN COMISSAO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR - bula do profissional da saúde

CHER

Comissão Nacional de Energia Nuclear

Cápsula dura 185 MBq (5 mCi) 370 MBq (10 mCi) 555 MBq (15 mCi) 740 MBq (20 mCi) 925 MBq (25 mCi) 1110 MBq (30 mCi) 2960 MBq (80 mCi) 3330 MBq (90 mCi) 3700 MBq (100 mCi) 4070 MBq (110 mCi) 4440 MBq (120 mCi) 4810 MBq (130 mCi) 5180 MBq (140 mCi) 5550 MBq (150 mCi)

CFIEFI

Comissão Nacional de Energia Nuclear

CAPS-IPEN ®

iodeto de sódio (131 I)

ATENÇÃO

O CAPS-IPEN É PARA USO EXCLUSIVO EM TERAPIA NA MEDICINA NUCLEAR

APRESENTAÇÃO

Cápsula dura.

O CAPS-IPEN possui as seguintes apresentações na data e hora de calibração:

185 MBq (5 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo de 1 a 10 cápsulas.

370 MBq (10 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo de 1 a 10 cápsulas.

555 MBq (15 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo de 1 a 10 cápsulas.

740 MBq (20 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo de 1 a 7 cápsulas.

925 MBq (25 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo de 1 a 6 cápsulas.

1110 MBq (30 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo de 1 a 5 cápsulas.

2960 MBq (80 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo 1 cápsula.

3330 MBq (90 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo 1 cápsula.

3700 MBq (100 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo 1 cápsula.

4070 MBq (110 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo 1 cápsula.

4440 MBq (120 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo 1 cápsula.

4810 MBq (130 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo 1 cápsula.

5180 MBq (140 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo 1 cápsula.

5550 MBq (150 mCi) de iodeto de sódio (131 I), embalagem contendo 1 cápsula.

ADMINISTRAÇÃO ORAL

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

Cada cápsula contém, na data e hora de calibração:

185 MBq (5 mCi) de iodeto de sódio (131 I)

Excipientes: fosfato de sódio dibásico, tiossulfato de sódio pentaidratado, bicarbonato de sódio e hidróxido de sódio.

O CAPS-IPEN é indicado para tratamento de doenças da tireoide, tais como:

2. resultados de eficácia

Doenças benignas da tireoide: estudos realizados para avaliar a eficácia e segurança do tratamento do hipertiroidismo com iodeto de sódio (131 I) demonstraram índice de remissão da doença entre 63 e 89 %, tanto para o tratamento com atividades baixas (185 a 333 MBq; 5 a 9 mCi) quanto para o tratamento com atividades mais altas do radiofármaco (maiores que 740 MBq), apesar de alguns estudos demonstrarem um aumento no índice de remissão com o aumento atividade. Além disso, a eficácia variou com alguns fatores tais como sexo, idade, presença de bócio palpável e/ou oftalmopatia e concentração plasmática de T4 livre.

Doenças malignas da tireoide: a eficácia do tratamento de doenças malignas com iodeto de sódio (131 I) foi avaliada por meio de vários estudos, os quais utilizaram atividade alta (3700 MBq; 100 mCi) e baixa (1173 –1850 MBq; 30 – 50 mCi) de iodeto de sódio (131 I) no tratamento de tumores da tireoide após remoção cirúrgica do tumor. Com dose baixa do radiofármaco, a ablação ocorreu em 27 – 84 %, 73 % e 69 % dos pacientes após a administração da primeira, segunda e terceira doses, respectivamente. Quando atividades mais altas foram utilizadas, a ablação ocorreu em 60 – 81 % dos pacientes após a primeira dose, em 77 % após a segunda dose e em 69 % após a terceira dose. Além disso, estudos que avaliaram o prognóstico de pacientes com carcinoma da tireoide tratados com iodeto de sódio (131 I) demonstraram ausência de doença em 83 % e 30 % dos pacientes de seis meses a um ano e sete anos após o tratamento. Não há relação entre sexo, idade, tipo e tamanho do tumor primário e eficácia do tratamento, mas a presença de metástases linfonodais reduz a chance de cura da doença.

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3. características farmacológicas

Os efeitos terapêuticos do iodeto de sódio (131 I) são resultado da radiação ionizante absorvida pelo tecido tireoidiano. O dano tecidual é o resultado direto da ionização e excitação e a consequente dissociação das moléculas. Aproximadamente 90 % da irradiação local do iodeto de sódio (131 I) é o resultado da radiação beta e 10 % é o resultado da radiação gama.

Absorção: após administração oral, o iodeto de sódio (131 I) é absorvido rapidamente do trato gastrointestinal superior (90% em 60 minutos). A absorção é influenciada pelo conteúdo gástrico. É aumentada no hipertiroidismo e diminuída no hipotireoidismo. Após um rápido aumento nos primeiros 10 a 20 minutos, um equilíbrio é alcançado cerca de 40 minutos.

Distribuição e captação nos órgãos : a farmacocinética segue a do iodeto não radioativo. Após entrar na corrente sanguínea, é distribuído no compartimento extra tireoide, sendo retomado pela tireoide que extrai aproximadamente 20 % do iodeto em uma passagem, ou é extraído através dos rins. A captação de iodeto pela tireoide alcança um máximo após 24 – 48 horas e 50 % do pico máximo é atingido após 5 horas. A captação é influenciada pela idade do paciente, volume da glândula tireoide, clearance renal, concentração plasmática do iodeto e outras drogas. O clearance do iodeto pela glândula tireoide é geralmente de 5–50 mL/min. Em caso de deficiência de iodeto, o clearance é aumentado para 100 mL/min e em caso de hipertiroidismo pode ser de 1000 mL/min. No caso de sobrecarga de iodeto, o clearance pode decrescer para 2 – 5 mL/min. O iodeto também se acumula nos rins. Pequenas quantidades de iodeto de sódio (131 I) são captados pelas glândulas salivares, mucosa gástrica e também pode se localizar no leite, placenta e plexo coroide.

Biotransformação : o iodeto captado pela tireoide é incorporado em compostos orgânicos a partir dos quais os hormônios da tireoide são sintetizados.

Meia-vida : a meia vida efetiva do radioiodeto no plasma é cerca de 12 horas e cerca de 6 dias na glândula tireoide. Assim, após administração de iodeto de sódio (131 I), cerca de 40 % da atividade apresenta meia vida efetiva de 6 horas e os remanescentes 60 % de 8 dias.

Eliminação : a excreção urinária é 37 – 75 %, a excreção fecal é de cerca de 10 %, com excreção negligenciável no suor. A excreção urinária é caracterizada por clearance renal, que constitui cerca de 3 % do fluxo renal e é relativamente constante de uma pessoa para outra. O clearance é baixo em hipotireoidismo e em casos de disfunção renal e alto no hipertiroidismo. Em pacientes eutireoideos com função renal normal, 50 – 75 % da atividade administrada é excretada na urina em 48 horas.

Disfunção renal : pacientes com disfunção renal podem apresentar diminuição do clearance de radioiodeto, resultando em aumento da exposição à radiação. Um estudo mostrou, por exemplo, que pacientes com função renal comprometida que realizam procedimento de hemodiálise continuamente apresentam clearance de radioiodeto 5 vezes menor que pacientes com função renal normal.

Não foram observadas anomalias congênitas nos descendentes dos pacientes estudados.

Como parte da análise de risco/benefício é aconselhado o cálculo da dose efetiva e das prováveis doses de radiação em órgãos alvo antes da administração. Assim, a atividade poderá ser ajustada de acordo com o volume da tireoide, meia vida biológica e o fator de recirculação que leva em consideração a situação fisiológica do paciente (incluindo depleção de iodeto) e a patologia. Podem ser utilizadas doses nos seguintes órgãos alvo:

A exposição à radiação afeta principalmente a tireoide. A exposição à radiação de outros órgãos é da ordem de centena de vezes menor que a da tireoide. Isto depende da dieta diária de iodeto (a captação de radioiodeto é aumentada para 90 % em áreas deficientes de iodeto e diminuída para 5 % em áreas ricas em iodeto). Também depende da função tireoidiana (eu-, hiper ou hipotireoidismo) e da presença de tecidos que acumulam iodeto pelo corpo (ex. situação após excisão de tireoide, a presença de metástases que acumulam iodeto e no caso de bloqueio da tireoide). A exposição à radiação de todos os outros órgãos é correspondentemente maior ou menor, dependendo do grau de acúmulo na tireoide.

Bloqueio da tiroide, captação 0%, administração oral

Dose absorvida por unidade de atividade administrada (mGy / MBq)

Dose absorvida por unidade de atividade administrada (mGy / MBq)

Baixa captação tireoidiana, administração oral _____________­_________________________

______________ Dose absorvida por unidade de atividade administrada (mGy / MBq)

Média captação tireoidiana, administração oral

Dose absorvida por unidade de atividade administrada (mGy / MBq)

Alta captação tireoidiana, administração oral _____________­________________________­__

______________ Dose absorvida por unidade de atividade administrada (mGy / MBq)

Dose absorvida por unidade de atividade administrada (mGy / MBq)

A atividade solicitada é informada no rótulo da embalagem do produto, bem como a data para a qual a atividade foi calibrada. A tabela a seguir apresenta o fator de decaimento para o iodo-131.

Fator de decaimento para o iodo-131.

Tipo de radiação: a cápsula para administração oral apresenta características nucleares do radioisótopo iodo-131. Decai para xenônio-131 estável por emissão de partículas p- e radiação gama, com meia-vida de 8,02 dias. A emissão concomitante de radiação particulada e gama permite a utilização desse radioisótopo em procedimentos terapêuticos e diagnósticos, respectivamente. A energia máxima das partículas p- do 131I é 606 keV e a energia dos fótons utilizados para imagem é 364 keV (81%).

GALBRAITH, W. Radiopharmace­uticals in nuclear medicine. In: SMITH, B. T. (Ed.). Nuclear Pharmacy. Londres: Pharmaceutical Press, 2010. cap. 6, p.111–186. Guideline on core SmPC and Package Leaflet for sodium iodide (131 I) for therapeutic use EMA/630248/2017. Acesso em 12/03/2019 em STOPAR, T.G. Blood Labelling. In: The Radiopharmacy – A technologis­t’s guide. Chapter 5. p.33–40 – European Association of Nuclear Medicine. Acesso em 18/2/2019 em:

International Commission on Radiological Protection. Radiation Dose to Patients from Radiopharmace­uticals: A Compendium of Current Information Related to Frequently Used Substances. ICRP Publication 128. Ann ICRP, 44, No.2S, 2015.

4. contraindicações

O CAPS-IPEN é contraindicado para pacientes que apresentam hipersensibilidade ao iodeto de sódio (131 I) ou a qualquer um de seus componentes (ver Composição).

Este medicamento não deve ser utilizado em pacientes com disfagia, redução da motilidade do trato gastrointestinal, úlceras, vômito e diarreia; pacientes com depressão medular; função respiratória restrita; restrição funcional das glândulas salivares.

Categoria de risco na gravidez: X. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

O uso de CAPS-IPEN é contraindicado durante a gravidez estabelecida ou suspeita ou quando a gravidez não foi excluída porque a passagem transplacentária de iodeto de sódio (131 I) pode causar hipotireoidismo grave e possivelmente irreversível em recém-nascidos (a dose absorvida provável no útero para este medicamento é de 11 – 511 mGy, e a glândula tireoide fetal concentra avidamente o iodo durante o segundo e terceiro trimestres). Se um carcinoma diferenciado de tireoide for diagnosticado durante a gravidez, o tratamento com iodeto de sódio (131 I) deve ser adiado até depois do parto.

Este medicamento pode causar malformação ao bebê durante a gravidez.

Amamentação : Antes de administrar radiofármacos a uma mãe que está amamentando, deve considerar-se a possibilidade de atrasar a administração de radionuclídeo até a mãe deixar de amamentar e qual a escolha mais adequada de radiofármacos, tendo em conta a secreção de atividade no leite materno. Se a administração for considerada necessária, a amamentação deve ser descontinuada por pelo menos 8 semanas antes da administração de iodeto de sódio (131I) e não deve ser retomada.

Por razões de radioproteção após doses terapêuticas, recomenda-se evitar o contato próximo entre mãe e lactentes por pelo menos uma semana.

Pacientes nos quais o dano neurológico ou inflamação decorrentes de iodoterapia de metástases podem causar compressão severa também não devem receber IOD-IPEN-131.

O IOD-IPEN-131 também é contraindicado para pacientes em tratamento antitireoidiano ou de doenças malignas da tireoide sem captação de iodo; pacientes com obstrução ou divertículo do esôfago.

5. advertências e precauções

Potencial para hipersensibilidade ou reações anafiláticas: se ocorrer hipersensibilidade ou reações anafiláticas a administração do medicamento deve ser descontinuada imediatamente e tratamento intravenoso deve ser iniciado, se necessário.

Justificativa do risco/benefício individual: para cada paciente, a exposição à radiação deve ser justificada pelo provável benefício. A atividade a ser administrada deve ser em todos os casos, tão baixa quanto razoavelmente possível para obter o efeito terapêutico desejado. Há pequena evidência do aumento da incidência de câncer, leucemia ou mutações em pacientes após tratamento com radioiodo para doenças benignas da tireoide, apesar do seu uso extensivo. No tratamento de doenças malignas da tireoide, em estudo conduzido em pacientes que receberam atividades de iodeto de sódio (131 I) maiores que 3700 MBq, uma maior incidência de câncer de bexiga foi relatada. Outro estudo demonstrou um aumento discreto em leucemia em pacientes que receberam altas doses. Atividades cumulativas maiores que 26000 MBq não são recomendadas.

Função gonadal em homens : o uso de banco de esperma pode ser considerado para compensar o potencial reversível de dano da função gonadal em homens, devido a doses terapêuticas altas de radioiodo, em casos de pacientes com doença extensiva.

Pacientes com disfunção renal : o iodeto de sódio (131 I) é excretado primariamente por via renal; pacientes com função renal diminuída podem apresentar excreção mais lenta do radiofármaco, o que resultará em maior dose de radiação absorvida. Isto requer consideração cuidadosa do risco/benefício uma vez que é possível uma maior exposição à radiação. Nestes pacientes pode ser necessário o ajuste da posologia.

Uso em idosos: Níveis baixos de sódio no sangue foram observados em pacientes idosos que tiveram sua tireoide removida. É mais provável que este evento ocorra em mulheres e em pacientes que tomam medicamentos que aumentam a quantidade de água e sódio que é excretada na urina (diuréticos, como hidroclorotiazida). Exames de sangue regulares poderão ser requeridos para verificar a quantidade de eletrólitos no sangue.

População pediátrica : A eficácia e segurança para uso pediátrico não foram estabelecidas. O uso pediátrico deve ser considerado cuidadosamente, considerando a necessidade clínica e a relação risco/benefício nos pacientes desse grupo. Requer consideração cuidadosa para indicação uma vez que a dose efetiva por MBq é maior que em adultos. Deve ser levada em consideração a maior sensibilidade do tecido de crianças e a maior expectativa de vida para estes pacientes. Os riscos devem ser pesados contra outras possíveis formas de tratamento. O tratamento de doenças benignas da tireoide em crianças e adolescentes deve ser realizado somente em casos justificados, especialmente em recaída após uso de produtos antitireoidianos ou em caso de reação severa a produtos antitireoidianos. Não há evidências do aumento da incidência de câncer, leucemia e mutações em humanos com respeito a pacientes tratados com radioiodo para doenças benignas da tireoide, apesar do uso extensivo. Crianças e adolescentes que receberem radioterapia da tireoide devem ser reexaminados uma vez ao ano.

Mulheres com potencial para engravidar : para administrar o radiofármaco é importante descartar gravidez. Qualquer mulher que tenha perdido um período deve ser considerada grávida até prova em contrário. Em caso de dúvida sobre sua potencial gravidez (se a mulher perdeu um período, se o período é muito irregular, etc.), técnicas alternativas que não usem radiação ionizante (se houver) devem ser oferecidas à paciente. As mulheres que recebem iodeto de sódio (131 I) devem ser aconselhadas a não engravidar dentro de 6 a 12 meses após a administração.

Contracepção em homens e mulheres: Contracepção por 6 meses (para pacientes com condições benignas da tireoide) ou 12 meses (para pacientes com câncer de tireoide) é recomendada para ambos os sexos após a administração terapêutica de iodeto de sódio (131 I). Os homens não devem ser pai de uma criança por um período de 6 meses após o tratamento com iodo radioativo para permitir a substituição de espermatozoides irradiados por espermatozoides não irradiados. O banco de espermatozoides deve ser considerado para homens que têm uma doença extensa e, portanto, podem precisar de doses terapêuticas de iodeto de sódio (131 I).

Fertilidade : Após a terapia com radioiodo do carcinoma da tireoide, pode ocorrer um comprometimento da fertilidade dependente da dose em homens e mulheres. Dependendo da dose de atividade, um comprometimento reversível da espermatogênese pode ocorrer em doses acima de 1850 MBq. Efeitos clínicos relevantes incluindo oligospermia e azoospermia e níveis séricos de FSH séricos elevados foram descritos após administração superior a 3700 MBq.

Hipersensibilidade ao iodeto de sódio (131 I) deve ser notificada.

Este produto só pode ser administrado por profissionais credenciados e autorizados pelas entidades de controle nuclear e deverá ser manipulado em estabelecimentos clínicos especializados. A utilização e transferência do produto e controle de rejeitos radioativos estão sujeitos aos regulamentos dos organismos oficiais competentes.

6. interações medicamentosas

As interações farmacológicas com o iodeto de sódio (131 I) podem acontecer por diversos mecanismos, tais como ligação às proteínas plasmáticas, farmacocinética ou até mesmo influência nos efeitos dinâmicos do radiofármaco. No entanto, é necessário considerar todos os medicamentos que o paciente utiliza antes da administração, a fim de analisar a interferência dos mesmos no tratamento.

A tabela a seguir apresenta a recomendação do EMA para a interrupção no uso de alguns medicamentos para o caso de tratamento com iodeto de sódio (131 I).

* Devido à longa meia-vida da amiodarona, a captação de iodo no tecido da tireoide pode ser diminuída por

vários meses.

7. cuidados de armazenamento do medicamento

O CAPS-IPEN deve ser conservado no recipiente blindado (embalagem protetora de chumbo) original, armazenado na posição vertical, protegido da luz e devendo ser mantido em temperatura ambiente (15 a 30 °C). Este produto possui prazo de validade de 7 dias a partir da data de fabricação.

Antes da utilização, o acondicionamento deve ser verificado e a atividade medida com a ajuda de um calibrador de dose. As precauções apropriadas de assepsia e de radioproteção devem ser respeitadas.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Cápsula dura e incolor. A cápsula pode apresentar-se amarelada ou escurecida por efeito da radiação.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Manipulação, armazenamento e descarte de materiais radioativos devem ser realizados em conformidade com as normas da CNEN.

8. posologia e modo de usar

Para o tratamento das doenças benignas da tireoide (hipertiroidismo, doença de Graves e bócio nodular tóxico e atóxico) uma variedade de métodos tem sido utilizada para selecionar a atividade administrada. A dose de radiação na tireoide depende da absorção de radioiodo, tamanho da glândula e meia-vida biológica do iodo radioativo na glândula tireoide, que pode variar amplamente. Embora seja razoável basear a atividade de iodo-131 na dose de radiação entregue à tireoide em vez de atividade administrada, há poucas publicações documentando ou confirmando isso inequivocamente.

O guia da EMA para uso terapêutico do iodeto de sódio (131 I) confirma a dependência entre a atividade a ser administrada, tamanho da glândula, captação de iodo pela glândula e clearance do iodo e sugere a faixa de 200 a 800 MBq (5,4 a 21,6 mCi) para um paciente de peso médio de 70 kg, mas que a repetição do tratamento pode ser necessária até um limite de atividade acumulada de 5000 MBq (135 mCi). A repetição do tratamento após 6–12 meses é indicada para hipertiroidismo persistente.

A atividade a ser administrada pode ainda ser calculada de acordo com a equação a seguir:

A(MBq) =

dose alvo (Gy) x volume alvo (mL) captação máxima 1131 (%) x TVz efetiva (dias)

Onde:

Dose alvo: é a dose alvo absorvida em toda a glândula tireoide ou em um adenoma;

Volume alvo: é o volume de toda a glândula tireoide (doença de Graves autônoma multifocal ou disseminada);

Captação máxima I-131: é a captação máxima de I-131 na glândula tireoide ou nódulos em % da atividade administrada, conforme estabelecido em uma dose teste;

TVi efetiva: é a meia-vida efetiva de I-131 na glândula tireoide expressa em dias.

K = 24,67

As doses no órgão alvo a seguir podem ser utilizadas para cálculo da posologia:

Nódulo autônomo: 300 – 400 Gy

Bócio multinodular tóxico: 150 – 200 Gy

Doença de Graves: 200 Gy, sendo que na doença autônoma multifocal ou disseminada, a dose do órgão alvo está relacionada com o volume global e na doença autônoma unifocal, a dose do órgão alvo está relacionada apenas ao volume do adenoma. As doses recomendadas para os órgãos alvo estão descritas no item “dosimetria”.

Outros procedimentos dosimétricos podem ser utilizados, incluindo os testes de captação de pertecnetato de sódio (99m Tc) para determinar a dose apropriada no alvo (Gy).

No caso do tratamento de câncer de tireoide , as atividades a serem administradas para ablação de tireoide e tratamento de metástases estão descritas a seguir:

Pacientes com disfunção renal: a atividade deve ser cuidadosamente avaliada uma vez que uma exposição à radiação aumentada é possível em pacientes com função renal reduzida. O uso terapêutico de iodeto de sódio (131 I) em pacientes com disfunção renal significativa requer atenção especial (ver item precauções especiais).

População pediátrica: o uso de iodeto de sódio (131 I) em crianças e adolescentes deve ser considerado cuidadosamente, com base nas necessidades clínicas e avaliando o risco/benefício. Em crianças e adolescentes, o tratamento de doenças benignas da tireoide com radioiodo é possível em casos justificados, em particular em casos de recaída após uso de medicamentos antitireoidianos ou no caso de reação adversa severa a medicamentos antitireoidianos.

Método de administração: a cápsula é administrada por via oral com líquido, com o estômago vazio. Deve ser engolida inteira. O paciente deve ser orientado a beber muito líquido nas primeiras 24 horas.

Os pacientes devem ser encorajados a aumentar a ingestão de fluidos orais e urinar o mais frequentemente possível para reduzir a radiação na bexiga, especialmente após administração de altas atividades como as empregadas no tratamento de carcinoma de tireoide. Pacientes com problemas para urinar devem ser cateterizados após administração de altas atividades de radioiodeto. Para reduzir a exposição do cólon à radiação, laxativos suaves podem ser necessários em pacientes que apresentem menos que uma evacuação diária. Para evitar sialoadenite que pode ocorrer após administração de atividades altas de radioiodeto o paciente deve ser avisado para ingerir bebidas cítricas (suco de limão, vitamina C) para estimular a excreção de saliva antes da terapia. Outras medidas de proteção farmacológica podem ser utilizadas adicionalmente. Sobrecarga de iodeto da dieta ou de medicamentos deve ser investigada antes da administração do radioiodeto. Uma dieta pobre em iodeto é recomendada antes da terapia para aumentar a captação no tecido tireoidiano funcional.

A reposição hormonal da tireoide deve ser interrompida antes da administração do radioiodeto para carcinoma de tireoide para garantir captação adequada. É recomendado parar o tratamento com triiodotironina por período de 14 dias e para o tratamento com tiroxina por período de 4 semanas. Eles devem ser retomados dois dias após o tratamento.

O tratamento com radioiodeto da doença de Graves deve ser realizado com tratamento concomitante de corticosteroides, particularmente quando oftalmopatia endócrina está presente. Em pacientes com suspeita de doença gastrointestinal, maior cuidado deve ser tomado quando da administração de cápsulas de iodeto de sódio (131 I). Nestes casos, é aconselhada a administração concomitante de antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prótons.

O preparo para a terapia com radioiodo tem como objetivo aumentar a eficácia do tratamento. A principal medida relacionada à eficácia é a elevação dos níveis de TSH. A elevação deste hormônio estimulante pode ser obtida pela interrupção do uso de levotiroxina, induzindo hipotireoidismo endógeno (causando elevação fisiológica do TSH), ou pela administração exógena de TSH recombinante humano (TSHrh).

Estudos em pacientes considerados de baixo/intermediário risco mostram que ambas as alternativas possuem valores semelhantes de eficácia na ablação de tecidos remanescentes. Outro ponto importante, é que não houve impacto negativo do uso de TSHrh nas taxas de recidiva de doença em pacientes cuja ablação foi realizada com TSHrh.

Outra questão a ser considerada no preparo para a radioiodoterapia deve ser relativamente à dieta pobre em iodo, cuja ingestão diária deverá estar abaixo de 50 mcg/dia. Inexiste consenso sobre o tempo necessário de dieta. Dessa forma, os pacientes devem ser recomendados a mantê-la por um período de pelo menos duas semanas antes da terapia, período este que pode sofrer variação de acordo com a região geográfica analisada (maior ou menor aporte regular de iodo na dieta e no ambiente). Essa medida tem como objetivo aumentar a avidez pelo iodo do tecido a ser tratado e deverá ser instituída independentemente do tipo de preparo, seja pela suspensão da tiroxina ou pelo uso do TSH recombinante.

Os pacientes também devem ser orientados a evitar riscos de contaminação por outras fontes externas de iodo não radioativo, também aquele encontrado em tinturas, esmaltes e produtos cosméticos específicos.

Por fim, os pacientes com indicação de terapia com radioiodo devem ser orientados a manter de forma regular tratamentos de possíveis comorbidades durante todo o período pré e pós-tratamento com radioiodo.

As precauções habituais relativas à segurança contra radiação devem ser respeitadas.

A administração de radiofármacos cria riscos para outras pessoas de radiação externa ou contaminação por derramamento de urina, vômito, etc.

O contato próximo com bebês e mulheres grávidas deve ser restrito por um período de tempo apropriado.

Em caso de vômito, o risco de contaminação deve ser considerado.

Os pacientes que recebem terapia da tireoide devem ser reexaminados em intervalos apropriados.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Informações sobre o preparo do paciente, cuidados na administração e protocolo de aquisição da imagem poderão ser obtidos nos Guidelines das Sociedades de Medicina Nuclear (SBMN, EANM ou SNMMI).

9. reações adversas

As tabelas a seguir apresentam como as frequências são refletidas nesta seção: reação muito comum (>1/10); reação comum (>1/100 a <1/10); reação incomum (>1/1.000 a <1/100); reação rara (>1/10.000 a <1/1.000); reação muito rara (<1/10.000) e não conhecido (frequência não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis). Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

e doença benigna

Classe de órgãos de sistemas

Reação adversa

Frequência

Distúrbios do sistema imunológico

Reação anafilactoide

Não conhecida

Distúrbios endócrinos

Hipotireoidismo permanente, hipotireoidismo

Muito comum

hipertiroidismo transitório

Comum

Crise tireotóxica, tireoidite, hipoparatiroidismo (cálcio no sangue diminuiu, tetania)

Não conhecida

Distúrbios oculares

Oftalmopatia endócrina (na doença de Graves)

Muito comum

Síndrome de Sicca

Não conhecida

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino

Paralisia das cordas vocais

Muito raro

Problemas gastrointestinais

Sialoadenite

Comum

Distúrbios hepatobiliares

Função hepática anormal

Não conhecida

Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Acne induzida por iodeto

Não conhecida

Transtornos congênitos, familiares e genéticos

Hipotireoidismo congênito

Não conhecida

Distúrbios gerais e condições do local de administração

Inchaço local

Não conhecida

e doença maligna

Classe de órgãos de sistemas

Reação adversa

Frequência

Neoplasias benignas, malignas e não especificadas (incluindo cistos e pólipos)

Leucemia

Incomum

Cânceres sólidos, câncer de bexiga, câncer de cólon, câncer gástrico, câncer de mama

Não conhecida

Distúrbios do sangue e do sistema linfático

Eritropenia, insuficiência da medula óssea

Muito comum

Leucopenia, trombocitopenia

Comum

Anemia aplástica, supressão permanente ou grave da medula óssea

Não conhecida

Distúrbios do sistema imunológico

Reação anafilática

Não conhecida

Distúrbios endócrinos

Crise tireotóxica, hipertiroidismo transitório

Raro

Tireoidite (leucocitose transitória), hipoparatiroidismo (cálcio no sangue diminuído, tetania), hipotireoidismo, hiperparatiroidismo

Não conhecida

Distúrbios do sistema nervoso

Parosmia, anosmia

Muito comum

Edema cerebral

Não conhecida

Distúrbios oculares

Síndrome de Sicca (conjuntivite, olhos secos, secura nasal)

Muito comum

Obstrução do ducto nasolacrimal (lacrimação aumentada)

Comum

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino

Dispneia

Comum

Constrição da garganta*, fibrose pulmonar, desconforto respiratório, distúrbio obstrutivo das vias aéreas, pneumonia, traqueíte, disfunção das cordas vocais (paralisia das pregas vocais, disfonia, rouquidão), dor orofaríngea, estridor

Não conhecida

Problemas gastrointestinais

Sialoadenite (boca seca, dor nas glândulas salivares, aumento das glândulas salivares, cárie dentária, perda de dentes), síndrome da doença da radiação, náusea, ageusia, anosmia, disgeusia, diminuição do apetite

Muito comum

* especialmente em estenose traqueal existente

Conselho geral : a exposição à radiação ionizante está ligada a indução de câncer e um potencial para desenvolvimento de defeitos hereditários. A dose de radiação resultante da exposição terapêutica pode resultar em alta incidência de câncer e mutações. Em todos os casos é necessário garantir que os riscos da radiação são menores que os da própria doença. A dose efetiva após administração de atividades terapêuticas de iodeto de sódio (131 I) é 3,108 mSv quando a máxima atividade recomendada de 11100 MBq é administrada (com captação de tireoide 0 %).

Desordem nas glândulas tireoide e paratireoide : hipotireoidismo pode ocorrer, dependendo da dose, como um resultado tardio do tratamento de hipertiroidismo com radioiodeto. No tratamento de doenças malignas da tireoide, hipotireoidismo é frequentemente reportado como uma reação adversa; contudo, o tratamento de doenças malignas com radioiodeto geralmente segue a tireoidectomia. A destruição dos folículos da tireoide causada por exposição à radiação do iodeto de sódio (131 I) pode levar a uma exacerbação de um ainda existente hipertiroidismo dentro de 2 – 10 dias ou pode causar crise tirotóxica. Ocasionalmente, um hipertiroidismo imune pode aparecer após normalização inicial (período de latência de 2 – 10 meses). Após 1 – 3 dias da administração de atividades altas de radioiodeto, o paciente pode apresentar tireoidite inflamatória transiente e traqueite, com a possibilidade de constrição traqueal severa, especialmente onde há estenose traqueal existente. Em raros casos, hipertiroidismo temorário pode ser observado mesmo após o tratamento de carcinoma de tireoide funcional. Casos de hipoparatiroidismo transiente têm sido observados após administração de radioiodeto que pode ser apropriadamente monitorada e tratada com terapia de reposição.

Consequências tardias : hipotireoidismo dose dependente pode ocorrer como resultado tardio do tratamento de hipertiroidismo. Este hipotireoidismo pode se manifestar semanas ou anos após o tratamento, e o monitoramento da função tireoidiana e terapia de reposição hormonal apropriada são requeridos. Hipotireoidismo geralmente não aparece até 6 – 12 semanas após a administração do radioiodeto.

Desordens nos olhos : oftalmopatia endócrina pode progredir ou novas oftalmopatias podem ocorrer após terapia com radioiodeto de hipertiroidismo ou doença de Graves. O tratamento de doença de Graves com radioiodeto deve ser associado com corticosteroides.

Efeitos da irradiação local : disfunção ou paralisia das cordas vocais tem sido relatada após administração de iodeto de sódio (131 I), contudo, em alguns casos não é possível distinguir o quanto a disfunção das cordas vocais foi causada pela radiação ou pelo tratamento cirúrgico. Alta captação tecidual de radioiodeto pode ser associada com dor local, desconforto e edema local, p.ex., em casos de tratamento com radioiodeto de glândula tireoide remanescente, uma dor difusa e severa dos tecidos moles pode ocorrer na região da cabeça e pescoço. Pneumonia induzida por radiação e fibrose pulmonar tem sido observada em pacientes com metástases pulmonares difusas de carcinoma diferenciado de tireoide, devido à destruição do tecido metastático. Isto ocorre principalmente após terapia com alta atividade de radioiodeto. No tratamento de carcinoma de tireoide metastático com envolvimento do sistema nervoso central, a possibilidade de ocorrer edema cerebral local e/ou agravação do edema cerebral existente também deve ser considerada.

Desordens gastrointestinais : altos níveis de radioatividade também podem levar a distúrbios gastrointestinais, geralmente dentro das primeiras horas ou dias após a administração.

Desordens da glândula salivar e lacrimal : sialoadenite pode ocorrer, com inchaço e dor nas glândulas salivares, perda parcial do paladar e boca seca. Sialoadenite é geralmente reversível espontaneamente ou com tratamento anti-inflamatório, mas casos de ageusia dose-dependente persistente e boca seca foram ocasionalmente descritos. A falta de saliva pode promover infecções como cáries e estas podem levar à perda dos dentes. O mal funcionamento das glândulas salivares e/ou lacrimais resultando na Síndrome de Sicca pode também aparecer com o atraso de vários meses até dois anos após a terapia com radioiodeto. Apesar de que a Síndrome de Sicca é um efeito transiente na maioria dos casos, os sintomas podem persistir por anos em alguns pacientes.

Depressão da medula óssea : como uma consequência tardia, depressão reversível da medula óssea pode ocorrer, persistindo com trombocitopenia isolada ou eritrocitopenia que pode ser fatal. A depressão da medula óssea é mais provável que ocorra após uma simples administração de mais de 5000 MBq, ou após administração repetida em intervalos inferiores a 6 meses.

Malignidades secundárias : após atividades mais altas, tipicamente aquelas empregadas no tratamento de doenças malignas da tireoide, um aumento na incidência de leucemia tem sido observado. Há evidências de aumento na frequência de cânceres sólidos induzidos pela administração de atividades altas (acima de 7,4 GBq). População pediátrica : os tipos de efeitos indesejáveis esperados em crianças são idênticos aos dos adultos. Baseado numa maior sensibilidade dos tecidos de crianças e maior expectativa de vida, a frequência e severidade podem ser diferentes.

Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

10. superdose

Não existem informações disponíveis acerca de sintomas por superdose de radiação com este radiofármaco. Caso isto ocorra, o tratamento deverá ser direcionado para a manutenção das funções vitais.

A dose absorvida pelo paciente deve ser reduzida o quanto possível através do aumento da eliminação do radiofármaco pelo organismo forçando a diurese com ingestão de líquidos, e aumentando-se a frequência do esvaziamento da bexiga.

Além disso, o bloqueio da glândula tireoide deve ser recomendado (por exemplo, com perclorato de potássio), a fim de reduzir a exposição à radiação da glândula tireoide. Para reduzir a captação de iodeto de sódio (131 I), podem ser utilizados medicamentos eméticos.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

11. DIZERES LEGAIS

Dra. Elaine Bortoleti de Araújo – CRF/SP 12.527

Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN

Rua General Severiano, 90, Botafogo

Rio de Janeiro, RJ, Brasil, CEP 22290–901

CNPJ 00.402.552/0001–26

Indústria Brasileira

Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) – Centro de Radiofarmácia

Av. Prof. Lineu Prestes, 2.242, Cidade Universitária, Butantã

São Paulo, SP, Brasil, CEP 05508–000

SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente)

Fone: 0800 121 2030, (11) 2810–5954 e 2810–5984

e-mail:

USO RESTRITO A HOSPITAIS

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA

Histórico de Alteração da Bula